Наиболее вероятной причиной аварии самолета DA 40 NG RA-02635 явилась потеря командиром-инструктором ВС контроля за скоростью полета при маневрировании в непосредственной близости земли, что привело к выходу самолета на закритические углы атаки и дальнейшему сваливанию самолета.
Способствующими факторами явились:
- недостатки методики летного обучения в УИ ГА, выразившиеся в отсутствии четкой регламентации и единых подходов к выполнению полетов на отработку имитации отказов двигателя в маршрутных полетах;
- несовершенство программ подготовки членов экипажа по распознаванию признаков приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы;
- отсутствие должного контроля со стороны КЛС за полнотой и качеством выполнения полетных заданий курсантским и летно-инструкторского составом;
- нарушение командиром-инструктором ВС правил выполнения полетов в части снижения ниже безопасной высоты полета с целью показа курсанту имитации вынужденной посадки вне аэродрома вплоть до высоты выравнивания;
- недостаточный уровень подготовки командира-инструктора ВС, не позволивший ему распознать возникшую ситуацию в полете и принять эффективные меры по предотвращению сваливания самолета;
- индивидуальные психологические особенности командира-инструктора ВС, которые в стрессовой ситуации при отсутствии должного уровня управления ресурсами экипажа вышли на первый план;
- низкая культура безопасности полетов в УИ ГА, что выразилось в:
- нарушениях рядом пилотов-инструкторов АЭ на DA 40 NG полетных заданий, в части снижения ниже безопасной высоты полета при выполнении имитации вынужденной посадки вне аэродрома;
- непринятии необходимых мер по выявлению фактов нарушения полетных заданий инструкторским составом;
- недостаточная подготовка летного состава в области человеческого фактора, методов контроля угроз и ошибок и управления ресурсами экипажа.
Профилактическая работа по предотвращению АП в УИ ГА не налажена, система выявления факторов опасности и определения рисков, ошибочных действий (нарушений), допускаемых авиационным персоналом, неэффективна.
Недостатки, выявленные в ходе расследования:
- в настоящий момент в ГА РФ не разработаны нормативные документы, регламентирующие эксплуатацию учебных ВС в образовательных организациях ГА; требования к использованию средств объективного контроля и выполнению анализа полетных данных для легких ВС, эксплуатируемых в образовательных организациях ГА, не определены;
- в ГА РФ нормативные правовые акты по выполнению учебных полетов на аэродромах образовательных организаций ГА, а также документы, определяющие порядок взаимодействия диспетчеров органов УВД и должностных лиц образовательных учреждений ГА при выполнении учебных полетов, не разработаны;
- в нормативных правовых актах, регламентирующих деятельность ГА, отсутствует правовая база, регулирующая деятельность образовательных организаций по проведению первоначальной летной подготовки;
- в АЭ, летающих на самолетах DA 40 NG, оценка полноты и качества выполнения полетных заданий курсантского и летно-инструкторского состава проводится не в полной мере (на самолете DA 40 NG не предусмотрена установка бортовых самописцев, однако возможности оборудования ВС по регистрации параметров полета позволяют проводить анализ полноты и качества выполнения полетного задания). Периодичность проверок экипажей составляет один раз в месяц, что явно недостаточно. Осознание факта бесконтрольности может привести к нарушениям полетных заданий со стороны летного состава;
- в УИГА отсутствует практика обработки полетной информации у курсантов, выполняющих самостоятельные полеты, что не позволяет в полной мере оценить качество подготовки курсантов по выполненным заданиям. Обработка полетной информации курсантов проводится, как правило, только при выполнении первого самостоятельного полета, выполнении курсантом (слушателем) полета на получение квалификационной отметки, по заявке инструктора.