Катастрофа Boeing-737 FlyDubai под Ростовом-на-Дону 19.03.2016 (обсуждение)

Реклама
S

Sidor

Старожил
Заключение
Катастрофа самолета Boeing 737-8KN A6-FDN произошла при выполнении повторного ухода на второй круг из-за неверной конфигурации и ошибок в пилотировании с последующей потерей КВС ситуационной осведомленности ночью, в инструментальных метеоусловия, приведшей к потере контроля за параметрами полета и столкновению самолета с землей. Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете (LOC-I).
Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:
- наличие турбулентности и порывистого ветра с характеристиками, классифицируемыми как «сдвиг ветра» величиной от умеренного до сильного, что привело к необходимости выполнения двух уходов на второй круг;
- психологическая неготовность КВС к выполнению повторного ухода на второй круг (not go-around minded) из-за наличия у него доминантной установки о производстве посадки именно на аэродроме назначения, сформированной «психологическими переживаниями» первого неудачного захода на посадку (несмотря на визуальное наблюдение ВПП и стабилизированное положение самолета на глиссаде КВС был вынужден уйти на второй круг из-за срабатывания сигнализации о сдвиге ветра), озабоченностью возможного выхода за ограничения по рабочему времени для выполнения обратного рейса и рекомендациями авиакомпании о приоритете посадки на аэродроме назначения;
- потеря КВС лидирующего положения в экипаже после начала ухода на второй круг и его психологическая «растерянность», приведшие к невозможности своевременного изменения образа полета с «заход с посадкой» на «уход на второй круг»;
- отсутствие в документах разработчика самолета и РПП авиакомпании положений по конкретизации вида маневра при подаче команды об уходе на второй круг;
- несогласованные действия экипажа при повторном уходе на второй круг: на «легком» самолете экипаж выполнял штатную процедуру ухода (с уборкой шасси и закрылков), но с максимально возможной тягой, соответствующей процедуре ухода при выходе из сдвига ветра, что привело к появлению существенного избыточного момента на кабрирование и значительных (до 50 lb (23 кг)) «толкающих» усилий на колонке штурвале для его парирования;
- неспособность КВС в течение длительного времени создать угол тангажа, требуемый для ухода на второй круг, и выдержать траекторию набора высоты при пилотировании несбалансированного по усилиям самолета;
- недостаточные знания и навыки КВС по ручному управлению стабилизатором (триммированию), что привело к длительной (в течение 12 секунд) непрерывной перестановке стабилизатора «на пикирование», дальнейшей существенной разбалансировке самолета и его попаданию в сложное пространственное положение с созданием отрицательных перегрузок, к которым экипаж готов не был. Возможное воздействие на КВС соматогравитационной «иллюзии кабрирования» могло способствовать длительному удержанию кнопок управления стабилизатором в нажатом положении;
- потеря работоспособности КВС в психологическом плане (психологический ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере им пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки второго пилота;
- отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности в психологическом плане, что не позволило второму пилоту своевременно определить ситуацию и предпринять более решительные меры;
- возможная «операционная» усталость экипажа: к моменту катастрофы экипаж находился в воздухе 6 часов, из них 2 часа в напряженной рабочей обстановке, связанной с необходимостью принимать нестандартные решения, при этом катастрофа произошла в самое неблагоприятное время с точки зрения биоритмов, когда работоспособность человека резко снижается и находится на нижнем пределе, а вероятность совершения ошибок возрастает.
Недостаток объективной информации о работе HUD (отсутствие летных испытаний прибора во всем эксплуатационном диапазоне перегрузок, включая отрицательные; невозможность воспроизвести реальные показания HUD в аварийном полете, то есть то изображение, которое наблюдал пилот с учетом его положения в рабочем кресле, в виде непрерывного видео или на тренажере), не позволил сделать вывод о его возможном влиянии на исход аварийного полета. В то же время, комиссия считает, что особенности индикации и отображения HUD в условиях заключительного этапа аварийного полета (сильная турбулентность, попадание самолета в сложное пространственное положение с отрицательными перегрузками, сильное отличие фактической траектории полета от заданной), которые обычно не встречаются в условиях штатных тренировок на тренажерах, могли оказать влияние на ситуационную осведомленность (situational awareness) КВС, находившегося в стрессовом психоэмоциональном состоянии.
И ещё там довольно много интересных рекомендаций в конце.
 
L

Lacoste

Старожил
curious_plt

curious_plt

Местный
Очень признателен, читаю...
Вобщем, ничего нового. Что бы в начале обсуждений ускользнуло от ФАКа
Насчет "ФАКа" не согласен... Вчера пересмотрел отчет по Казани, нашел много толкового... Не стоит комплексовать. Все меняется.
 
denokan

denokan

Старожил
Нового, кроме HUD, действительно почти ничего. Все ж давно катастрофа случилось и много чего было очевидным с самого начала. Ну, разве что роль КВС до потери понимания ситуации оценена высоко - был лидером, понимал, соответствовал и все такое. Было мнение, что он был ведомым в экипаже.

Мне бы хотелось, чтобы пилоты пристальное внимание обратили на проблему использования повышенной тяги где надо и где не надо при уходе на второй круг. Она не вчера появилась, а грабли все еще возможны - мне достоверно известно, что многих пилотов учат при уходе на второй круг в ручном режиме устанавливать максимальную тягу. В это же самое время FCTM при пристальном взгляде дает неоднозначные рекомендации, которые можно повернуть в пользу этого действия, хотя при уходе в автоматическом режиме там все однозначно.

Занятно об этой проблеме пишет великолепный skybrary.aero

When executing a go-around it is also likely that pitch response with all engines functioning will be amplified due to the relatively low gross weight towards the end of a flight and the high thrust available from modern aircraft engines. This is especially true for aircraft with under-wing mounted engines[8]. Some attention is beginning to be given to the problems which may follow the use of TOGA thrust but unless there are applicable SOPs which provide a clear option to apply less than this thrust when initiating a go around, it must be used initially, with a recognition that subsequent reduction may be necessary.
"Некоторое внимание начинает уделяться проблеме"... Этой записи уже несколько лет - я наткнулся на нее, когда искал и изучал мнения, как раз в связи с катастрофой в Ростове. С тех пор мало что изменилось - многие пилоты продолжают получать прямые рекомендации устанавливать максимальную тягу при выполнении ухода на второй круг в ручном режиме. Хотя этого не требует, к примеру, та же процедура Go Around в FCOM, а в FCTM, как выше замечено, можно прочитать иначе, если упереться рогом.

Вообще, подводные камни в документах Боинга - это давно уже тема для отдельных дискуссий.
 
M

Merrynose

Местный
Очень сильно огорчает тот факт, что второй пилот все осознавал и пытался вмешаться, однако не смог предотвратить катастрофу. Я так понимаю, ему просто сил не хватило пересилить КВС, который со всей дури уперся в штурвал? Может быть, концепция Эйрбаса с несвязанными сайдстиками и воможностью забрать управление нажатием кнопки -- не так уж и плоха?
 
Последнее редактирование:
Реклама
denokan

denokan

Старожил
Очень сильно огорчает тот факт, что второй пилот все осознавал и пытался вмешаться, однако не смог предотвратить катастрофу. Я так понимаю, ему просто сил не хватило пересилить КВС, который со всей дури уперся в штурвал? Может быть, концепция Эйрбаса с несвязанными сайдстиками и воможностью забрать управление нажатием кнопки -- не так уж и плоха?
Триполи, Бахрейн, Сочи, Атлантика, Яванское море.

К сожалению, не существует идеального решения.
 
A

Ariec 71

Ariec 71
Последнее редактирование:
A

af1461

Местный
В отчете есть кмк еще интересный момент - некая путаница между процедурами Go around и Windshear escape (в части, например, использования максимальной тяги). Оба раза они уходили из-за сдвига ветра (первый раз была сигнализация, второй прирост скорости) и использовали именно максимальную тягу, задавая ее РУДами, а не кнопкой TO/GA. Возможно, тут тоже нужно какое-то разъяснение экипажам - что делать в случае если уходим на второй круг по причине сдвига ветра?
 
213

213

Старожил
В отчете есть кмк еще интересный момент - некая путаница между процедурами Go around и Windshear escape (в части, например, использования максимальной тяги). Оба раза они уходили из-за сдвига ветра (первый раз была сигнализация, второй прирост скорости) и использовали именно максимальную тягу, задавая ее РУДами, а не кнопкой TO/GA. Возможно, тут тоже нужно какое-то разъяснение экипажам - что делать в случае если уходим на второй круг по причине сдвига ветра?
Уже все давно разъяснено
 
denokan

denokan

Старожил
213, не. Там в отчете ссылаются на то, что Боинг не дает конкретных рекомендаций как определить необходимость выполнения обычного ухода на второй круг, либо escape maneuver в случае предупреждения о сдвиге ветра при заходе на посадку. Собственно, так и есть.
 
213

213

Старожил
213, не. Там в отчете ссылаются на то, что Боинг не дает конкретных рекомендаций как определить необходимость выполнения обычного ухода на второй круг, либо escape maneuver в случае предупреждения о сдвиге ветра при заходе на посадку. Собственно, так и есть.
А они нужны? Такие рекомендации
 
denokan

denokan

Старожил
А они нужны? Такие рекомендации
Да. Боингу вообще давно пора задумываться над тем, что его самолеты эксплуатируют не гении, способные читать между строк.

Тот же вопрос - какую тягу ставить при уходе на второй круг в ручном режиме без автомата тяги вызывает много дискуссий.
 
A

Ariec 71

Ariec 71
Да. Боингу вообще давно пора задумываться над тем, что его самолеты эксплуатируют не гении, способные читать между строк.

Тот же вопрос - какую тягу ставить при уходе на второй круг в ручном режиме без автомата тяги вызывает много дискуссий.
Ну как то валить на Боинг/производителя всю методическую составляющую ее совсем корректно.
Как бы тот же Боинг рекомендует, но оставляет право и т.п.
 
denokan

denokan

Старожил
Ну как то валить на Боинг/производителя всю методическую составляющую ее совсем корректно.
Как бы тот же Боинг рекомендует, но оставляет право и т.п.
Когда глубже вкапываешься в документы Боинга, и особенно после переписок по возникающим вопросам, то понимаешь, что ему ремня мало.
 
Реклама
Hirurg

Hirurg

Особо циничный
Когда глубже вкапываешься в документы Боинга, и особенно после переписок по возникающим вопросам, то понимаешь, что ему ремня мало.
В общем приплыли. Книга не дает исчерпывающих знаний. Плюс не любовь индивидуумов читать от корки до корки эту книгу. Красота...