Катастрофа самолета RRJ-95B RA-89098 в аэропорту Шереметьево 05.05.2019 - обсуждение

[Black Cat]

Сигнализация - это способ привлечь внимание экипажа к изменившейся ситуации, которая может представлять опасность. Но в тоже время нельзя отвлекать внимание экипажа по пустякам, т.к. это увеличивает психофизиологическую нагрузку и просто отвлекает их от выполнения обязанностей. Так зачем всё-таки вешать фонарь на то, что является стандартной процедурой?

Понятное дело, что все эти идеи должны пройти через сито экспертных групп, получить оценку летчиков-испытателей, быть отлётаны и только потом принимать решение - так вводить или не вводить эти или еще какие изменения в РЛЭ, а уж тем более в QRH.

DIRECT MODE - это не_стандартная процедура. И действия в DM в части выпуска интерцепторов на пробеге отличаются от стандартной процедуры на посадке (напомню, мы не_смотрим РЛЭ обр.2011 года, мы смотрим РЛЭ обр.2015-2016 года).
Именно поэтому, ПМСМ, "костыль" тут, в DM - если вдруг лётчик все-таки зарядил SPEED BRAKE "в автомат" - очень даже уместен, для DM это совсем не пустяки, тут самолет раскачать - как уже убедились, очень легко.
И довольно просто реализуемо в виде отдельного сообщения на экранной индикации, если вдруг лётчик все-таки зарядил SPEED BRAKE "в автомат", - либо желтое (предупреждающая сигнализация), либо белое (информационное сообщение) - например, "DIRECT MODE. CHECK SPEED BRAKE" или "DIRECT MODE. SPEED BRAKE MAN ONLY".
На других режимах этого сообщения не выводить, только в DM и только если летчик зарядил SPEED BRAKE "в автомат".
Красное сообщение (аварийная сигнализация) и звуковое сообщение - тут действительно избыточны и не нужны.

 

[B_D]

Понятное дело, что все эти идеи должны пройти через сито экспертных групп, получить оценку летчиков-испытателей, быть отлётаны и только потом принимать решение - так вводить или не вводить эти или еще какие изменения в РЛЭ, а уж тем более в QRH.

DIRECT MODE - это не_стандартная процедура. И действия в DM в части выпуска интерцепторов на пробеге отличаются от стандартной процедуры на посадке (напомню, мы не_смотрим РЛЭ обр.2011 года, мы смотрим РЛЭ обр.2015-2016 года).
Именно поэтому, ПМСМ, "костыль" тут, в DM - если вдруг лётчик все-таки зарядил SPEED BRAKE "в автомат" - очень даже уместен, для DM это совсем не пустяки, тут самолет раскачать - как уже убедились, очень легко.
И довольно просто реализуемо в виде отдельного сообщения на экранной индикации, если вдруг лётчик все-таки зарядил SPEED BRAKE "в автомат", - либо желтое (предупреждающая сигнализация), либо белое (информационное сообщение) - например, "DIRECT MODE. CHECK SPEED BRAKE" или "DIRECT MODE. SPEED BRAKE MAN ONLY".
На других режимах этого сообщения не выводить, только в DM и только если летчик зарядил SPEED BRAKE "в автомат".
Красное сообщение (аварийная сигнализация) и звуковое сообщение - тут действительно избыточны и не нужны.

В РЛЭ есть фраза "SPEED BRAKE УСТАНОВИТЬ FULL". Сильно помогло?
Вы намекаете, что они забыли о разделе QRH "F/CTL DIRECT MODE" и действовали по стандартной процедуре, дёргая реверс и забыв об интерцепторах. Допустим появилась на самолёте предлагаемая Вами индикация. Но это тоже не панацея. При грубой посадке касание длится меньше чем 0,5 сек. Если после касания установить рукоятку в положение FULL, то интерцепторы выйдут в аккурат когда самолёт отделиться от ВПП. Падение с высоты 2 м с полностью выпущенными интерцепторами - тоже звучит очень плохо.
Может всё-таки Вы увидите главную причину произошедшего. А именно неготовность экипажа к данной особой ситуации.

 

[Pit100p]

В РЛЭ есть фраза "SPEED BRAKE УСТАНОВИТЬ FULL". Сильно помогло? ....
..... Может всё-таки Вы увидите главную причину произошедшего. А именно неготовность экипажа к данной особой ситуации.

Нет, конечно же интерцепторы тут не сыграли решающую роль, они всего лишь часть мозаики. Но, как показала практика, прочитать и не обратить внимание вполне возможно. И сигнализация невозможности автовыпуска интерцепторов в ДМ с бОльшей вероятностью не окажется незамеченной, что, в свою очередь, может сыграть решающую роль при других обстоятельствах. Тем более, что их автовыпуск активируется, когда ещё нет посадочного цейтнота, и есть время обратить внимание и среагировать.
КМК, это вопрос оправданной перестраховки, напрямую ведущей к улучшению безопасности полётов.

 

[curious_plt]

Ещё раз, последний! К аварийной ситуации я приравнял не "выпуск интерцепторов", как Вы выразились, а отсутствие какой-либо реакции самолета на (ошибочную) установку рукоятки спойлеров в положение ARM. Что в усложненной ситуации привело к тому, что летчики были уверены в готовности спойлеров к автовыпуску, в то время как самолет выпускать спойлеры самостоятельно был не намерен.

Нет, это стандартные действия, выполняемые машинально, никакого отношения к уверенности, что сработает не имеющие. Я бы если б знал, что эта штука на 99% вероятности не сработает, все равно ее бы заармировал. Щелчок и готово, чего париться, хуже не будет. Да и вообще проблема спойлеров, господа - пятое колесо телеги.

 

[B_D]

И сигнализация невозможности автовыпуска интерцепторов в ДМ с бОльшей вероятностью не окажется незамеченной, что, в свою очередь, может сыграть решающую роль при других обстоятельствах. Тем более, что их автовыпуск активируется, когда ещё нет посадочного цейтнота, и есть время обратить внимание и среагировать.

Саравиа, Ан-148, Домодедово. Была сигнализация перед взлетом. Когда вообще не было никакого цейтнота и было время прочитать карту. Сначала помнили. Потом забыли.
Нужно просто привести в соответствие выпуск интерцепторов и включение реверса в стандартных процедурах и в DM. А потом учить летчиков на тренажёрах до автоматизма в действиях. На выравнивании нет времени вспоминать ни РЛЭ (то что есть сейчас), ни смотреть на сообщения (то что предлагаете Вы). Нужно уметь выполнить посадку в DM.

 

[Black Cat]

В РЛЭ есть фраза "SPEED BRAKE УСТАНОВИТЬ FULL". Сильно помогло?

К сожалению нет, этого оказалось недостаточно. Почему мы и ведем речь о "костыле".

ЕМНИП, у летчика-испытателя Горяйнова был эпизод, когда он разложил самолет, забыв выпустить шасси. Но потом буквально взмолился Туполеву - мол я то виноват, нарушил, но сделайте же что-то по сигнализации - а то еще кто-то "купится". И таки прислушались, таки сделали.

Вы намекаете, что они забыли о разделе QRH "F/CTL DIRECT MODE" и действовали по стандартной процедуре, дёргая реверс и забыв об интерцепторах.

Я не намекаю, а говорил и говорю открытым текстом, что ПМСМ экипаж действовал по другой карте - OVERWEIGHT, которая подразумевает выполнение стандартных действий с интерцепторами.

Допустим появилась на самолёте предлагаемая Вами индикация. Но это тоже не панацея. При грубой посадке касание длится меньше чем 0,5 сек. Если после касания установить рукоятку в положение FULL, то интерцепторы выйдут в аккурат когда самолёт отделиться от ВПП. Падение с высоты 2 м с полностью выпущенными интерцепторами - тоже звучит очень плохо.

Стоп. Предлагаемая сигнализация не подменяет собой действия летчика по выпуску интерцепторов вручную, и не подменяет оценку летчиком своевременности такого выпуска интерцепторов вручную.

Предлагаемая сигнализация всего лишь повышает т.н. situation awareness, особенно для тех случаев, когда БУДУТ сочетания DM с какими-то другими отказами. "Купился" один на стандартное использование интерцепторов в ДМ, может "купиться" и другой (это точно также, как и с обогревом ПВД на Ан-148 и многих других типах - да, есть рекомендации, да их надо выполнять, но время от времени кто-то да "купится" - вот и внедрили "боинги"-"эрбасы"-"эмбраеры" простенькую автоматизацию даже здесь, где все просто, где все очевидно.

Может всё-таки Вы увидите главную причину произошедшего. А именно неготовность экипажа к данной особой ситуации.

Даже внедрение предлагаемого "костыля" никоим образом не подменят собой обучение экипажей, их тренажерную подготовку и мн.мн.другое.

 

[Pit100p]

На выравнивании нет времени вспоминать ни РЛЭ (то что есть сейчас), ни смотреть на сообщения (то что предлагаете Вы).

Зато на это есть время у НП.
П.С.: кроме того сложно не заметить, когда ты жмёшь Speed Brake - Auto при условии, что ВС в ДМ, в этот же момент срабатывает аудиосигнал
(желательно не громкий, но слышимый, чтобы не нервировать), адекватный человек тут же связывает свои недавние действия с сигналом, смотрит на Speed Brake, а там, предположим, "AUTO DECEL ON" мигает оранжевым.

 

[B_D]

Зато на это есть время у НП.

НП должен был прочитать раздел QRH, касающийся перехода в DM. А в QRH должна быть информация, что автоматический выпуск не работает (а её кстати и нет). Вот и всё. Дублирующие сообщения не нужны.
Повторюсь. Последовательность действий с реверсом и интерцепторами на посадке должна быть одинаковая. И учить, учить, и ещё раз учить до автоматизма на тренажёре.

 

[61701]

Тут ведь еще вот какой парадокс получается.
Чем дальше в своем техническом развитии двигается авиация, тем всё меньше и меньше тяжелых стрессовых ситуаций за обычную летную жизнь среднестатистического летчика.
Естественный отбор среди летчиков постепенно становится все менее и менее жестким.

Меньше стрессовых ситуаций потому что с учебного самолета сразу пересаживаются на пассажирский реактивный лайнер, а если бы лет десять полетали на мелкой винтовой технике ,когда под крылом поет только "зеленое море тайги", хапнули бы столько всего интересного, что потом бы не шугались ни каких Директов. Так люди и становятся настоящими командирами, потому что имеют большой опыт таких полетов, когда кроме тебя некому принять решение.

 

[Pit100p]

НП должен был прочитать раздел QRH, касающийся перехода в DM. А в QRH должна быть информация, что автоматический выпуск не работает (а её кстати и нет). Вот и всё. Дублирующие сообщения не нужны.
Повторюсь. Последовательность действий с реверсом и интерцепторами на посадке должна быть одинаковая. И учить, учить, и ещё раз учить до автоматизма на тренажёре.

Не стоит повторять, никто и не спорит, что учёба и тренировка до автоматизма необходимы.
Вы же пытаетесь отвергать истину, с которой уже давно никто не спорит, что не нарушают там, где исключается возможность нарушить. Знаю, как здесь не любят автомобильные аналогии, но на встречку не выезжают не там, где двойная сплошная, а там, где разделительный забор.
То есть, если система сама тыкает пилота носом в недопустимость действий, нужно быть слепоглухим пофигистом, чтобы её игнорировать.

 

[61701]

Они оба летали DM вживую, или только на тренажере?

Оба вживую.

Не согласен.
На мой взгляд, сравнительные графики показывают, что только один экипаж из 6 более-менее четко и уверенно пилотировал в DM - 10.04.2015, зелёненькая линия.
Все остальные поимели своих проблем при пилотировании

Вы же не знаете какая была погода в этих шести заходах, может они поимели проблемы именно благодаря ей. Но главное результат, благополучная посадка.

 

[Black Cat]

Оба вживую.

Неужели из "аэрофлотовской" шестёрки экипажей?

Вы же не знаете какая была погода в этих шести заходах, может они поимели проблемы именно благодаря ей. Но главное результат, благополучная посадка.

На данный момент, КМК, нет никаких метеоограничений в карте по DM.
Да и 5 мая погода тоже была не сахар, тоже ведь внесла свою лепту.

 

[61701]

Предлагаемая сигнализация всего лишь повышает т.н. situation awareness, особенно для тех случаев, когда БУДУТ сочетания DM с какими-то другими отказами. "Купился" один на стандартное использование интерцепторов в ДМ, может "купиться" и другой (это точно также, как и с обогревом ПВД на Ан-148 и многих других типах - да, есть рекомендации, да их надо выполнять, но время от времени кто-то да "купится" - вот и внедрили "боинги"-"эрбасы"-"эмбраеры" простенькую автоматизацию даже здесь, где все просто, где все очевидно.

Оба экипажа вслух читали карты в которых черным по белому и на русском языке написано ВКЛЮЧИ ОБОГРЕВ ППД или ИНТЕРЦЕПТОРЫ НЕ ВЫПУСКАЮТСЯ В РЕЖИМЕ ДИРЕКТ. Читали но не выполняли то что прочитано. Почему после каждой катастрофы , подобные случаи тотального раздолбайства мы хотим прикрыть умной автоматикой? Но у палки всегда два конца, взять например автоматические ППД, обогрев которых включается прямо на стоянке после запуска двигателя, а температура регулируется так ,чтобы они не грели на земле сильно. Кажется умная система и пилотам не надо париться и делать лишние телодвижения , но обсуждая темы катастроф Боингов и Ан-148 появилось достаточно много информации подтверждающей низкую надежность подобных ППД и достаточно большое количество случаев их замерзания в полете. Наши же , старые и добрые ППД , греют как чугунный утюг и имеют такую же надежность, только их надо включить и об этом предупреждает карта и сигнализация. Излишняя автоматизация самолета уже привела к определенной деградации летного состава в отношении ручного пилотирования ВС, давайте еще накрутим транзисторов и люди вообще думать перестанут и будут все время ждать подсказки. В Казани парни видели положение своего самолета на красивом дисплее и самолетик красиво выписывал нарисованную на экране схему, но в реалиях самолет летел с шифтом в несколько километров, мы смотрим на символ самолетика, а где у нас стрелки других навигационных систем нам побоку. Люди летают по картинке, а не навигационным параметрам.
[automerge]1560979685[/automerge]

Неужели из "аэрофлотовской" шестёрки экипажей?

На данный момент, КМК, нет никаких метеоограничений в карте по DM.
Да и 5 мая погода тоже была не сахар, тоже ведь внесла свою лепту.

Нет , это другие авиакомпании.

 

[B_D]

Не стоит повторять, никто и не спорит, что учёба и тренировка до автоматизма необходимы.
Вы же пытаетесь отвергать истину, с которой уже давно никто не спорит, что не нарушают там, где исключается возможность нарушить. Знаю, как здесь не любят автомобильные аналогии, но на встречку не выезжают не там, где двойная сплошная, а там, где разделительный забор.
То есть, если система сама тыкает пилота носом в недопустимость действий, нужно быть слепоглухим пофигистом, чтобы её игнорировать.

Просьба к Вам не приписывать мне слова, которых я не говорил.
Эти сообщения никого не спасли ни в Домодедово, ни в Эфиопии.
Придется ещё раз повторить, что нужно знать и уметь выполнять процедуры. Для подсказок есть QRH и НП.
Для каждого отказа на дисплеях системы индикации не распишешь, что отказало а что работает. Абсолютно тупиковая концепция сигнализации экипажу.

 

[Pit100p]

Просьба к Вам не приписывать мне слова, которых я не говорил.

Какие не Ваши слова я Вам приписал?

 

[Heh]

Меньше стрессовых ситуаций потому что с учебного самолета сразу пересаживаются на пассажирский реактивный лайнер, а если бы лет десять полетали на мелкой винтовой технике ,когда под крылом поет только "зеленое море тайги", хапнули бы столько всего интересного, что потом бы не шугались ни каких Директов. Так люди и становятся настоящими командирами, потому что имеют большой опыт таких полетов, когда кроме тебя некому принять решение.

Просто интересно, а в большом лайнере за командира кто принимает решения?
И второе - где вы сейчас возьмёте столько винтовых самолетов над зеленым морем тайги? А если возьмёте, то кого отправите летать на больших лайнерах? Или остановим их лет на 5 в развитии?
П.с. Вы конечно правы, что опыт полезен.

 

[61701]

Просто интересно, а в большом лайнере за командира кто принимает решения?
И второе - где вы сейчас возьмёте столько винтовых самолетов над зеленым морем тайги? А если возьмёте, то кого отправите летать на больших лайнерах? Или остановим их лет на 5 в развитии?
П.с. Вы конечно правы, что опыт полезен.

Конечно командир принимает решения, но какой командир , такие и решения и мы это видим в каждой катастрофе. Недоученный учит недоученного.
Я видел пацанов сразу после летного училища и видел их же после трех сезонов лесопатруля на стареньких Цесснах над тайгой. Совсем другие люди. Мало того ,что они получили огромнейший опыт перелетов через всю страну от Балтики до Енисея, так еще и налетали минимум по 600 часов на брата. Понятное дело, что всем выпускникам работу на патруле не найдешь, надо развивать рынок этой авиации , которая вмегда была второй ступенькой в небо после училища. Самая летающая страна в мире идет именно по этому пути и этот пример надо брать у них , а не пепси с макдональдсом

 

[lopast56]

То есть, если система сама тыкает пилота носом в недопустимость действий, нужно быть слепоглухим пофигистом, чтобы её игнорировать.

Представьте картину: после ЛП прокурор предъявляет пилоту факты нарушения РЛЭ где он не выполнил или перепутал процедуры. А пилот в свое оправдание: Если бы автоматизировали, то ничего бы не было.
А вот на Б...! А вот на А...! Господа, тогда бы и самолет так назывался. Трудно изучить и выполнять то, что обязан на конкретном типе, стоит ли в кабину заходить. Мне тоже хотелось, что бы до ВПР самолет сам летел, но приходилось крутить руками и собирать стрелки. И были случаи, когда, попав в СМУ, бились и ломали самолеты, но как то ни кто не говорил сделайте на Ан-2/24 автоматический заход как на Як-42. Каждый летает на типе, допуск к пилотированию которого записан в пилотском свидетельстве. Записано на основании: подготовки/тренировки/проверки. Все остальное: забыл/перепутал/не заметил - это куда угодно, только не к самолету.

 

[Сергей Гончаров]

"Я видел пацанов сразу после летного училища и видел их же после трех сезонов лесопатруля на стареньких Цесснах над тайгой. Совсем другие люди. Мало того ,что они получили огромнейший опыт перелетов через всю страну от Балтики до Енисея, так еще и налетали минимум по 600 часов на брата. Понятное дело, что всем выпускникам работу на патруле не найдешь, надо развивать рынок этой авиации , которая вмегда была второй ступенькой в небо после училища. Самая летающая страна в мире идет именно по этому пути и этот пример надо брать у них , а не пепси с макдональдсом."

Для начала надо вложится в первоначальное обучение пилотов. Ссылку сейчас не найду, но бають, что в долларовом выражении расходы на обучение курсантов УИГА сократились за последние 5 лет в 3 раза... + восстановление аэроклубной сети обучения.

 

[Pit100p]

lopast56,
Вы правы, и я с Вами согласен. Вот только акцент был в другом месте, то есть разговор шёл по другое. Если к недопустимому действию пилота (а речь была только про постановку SPEED BRAKE в AUTO в режиме ДМ) прикрутить сигнализацию, то это при минимальных затратах и без перегрузки внимания пилота позволит повысить безопасность полётов. При этом я не предлагаю сигнализацией подменять квалификацию, а лишь "заделать ещё одну дырку в швейцарском сыре".
Вот аргумент, который мне импонирует:

ЕМНИП, у летчика-испытателя Горяйнова был эпизод, когда он разложил самолет, забыв выпустить шасси. Но потом буквально взмолился Туполеву - мол я то виноват, нарушил, но сделайте же что-то по сигнализации - а то еще кто-то "купится". И таки прислушались, таки сделали.

П.С.: МАК: "В 15:24:02 экипаж армировал (подготовил к автоматическому выпуску) воздушные тормоза." То есть примерно за 5.5 минут до "расколбаса". Тогда ещё было время для обратить внимание на сигнализацию при наличии оной. Возможно, это не изменило бы результата. Но не факт, что при других условиях забытые спойлеры в ДМ не сыграют ключевую роль.