Заключение
Катастрофа самолета Boeing 737-8KN A6-FDN произошла при выполнении повторного ухода на второй круг из-за неверной конфигурации и ошибок в пилотировании с последующей потерей КВС ситуационной осведомленности ночью, в инструментальных метеоусловия, приведшей к потере контроля за параметрами полета и столкновению самолета с землей. Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете (LOC-I).
Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:
- наличие турбулентности и порывистого ветра с характеристиками, классифицируемыми как «сдвиг ветра» величиной от умеренного до сильного, что привело к необходимости выполнения двух уходов на второй круг;
- психологическая неготовность КВС к выполнению повторного ухода на второй круг (not go-around minded) из-за наличия у него доминантной установки о производстве посадки именно на аэродроме назначения, сформированной «психологическими переживаниями» первого неудачного захода на посадку (несмотря на визуальное наблюдение ВПП и стабилизированное положение самолета на глиссаде КВС был вынужден уйти на второй круг из-за срабатывания сигнализации о сдвиге ветра), озабоченностью возможного выхода за ограничения по рабочему времени для выполнения обратного рейса и рекомендациями авиакомпании о приоритете посадки на аэродроме назначения;
- потеря КВС лидирующего положения в экипаже после начала ухода на второй круг и его психологическая «растерянность», приведшие к невозможности своевременного изменения образа полета с «заход с посадкой» на «уход на второй круг»;
- отсутствие в документах разработчика самолета и РПП авиакомпании положений по конкретизации вида маневра при подаче команды об уходе на второй круг;
- несогласованные действия экипажа при повторном уходе на второй круг: на «легком» самолете экипаж выполнял штатную процедуру ухода (с уборкой шасси и закрылков), но с максимально возможной тягой, соответствующей процедуре ухода при выходе из сдвига ветра, что привело к появлению существенного избыточного момента на кабрирование и значительных (до 50 lb (23 кг)) «толкающих» усилий на колонке штурвале для его парирования;
- неспособность КВС в течение длительного времени создать угол тангажа, требуемый для ухода на второй круг, и выдержать траекторию набора высоты при пилотировании несбалансированного по усилиям самолета;
- недостаточные знания и навыки КВС по ручному управлению стабилизатором (триммированию), что привело к длительной (в течение 12 секунд) непрерывной перестановке стабилизатора «на пикирование», дальнейшей существенной разбалансировке самолета и его попаданию в сложное пространственное положение с созданием отрицательных перегрузок, к которым экипаж готов не был. Возможное воздействие на КВС соматогравитационной «иллюзии кабрирования» могло способствовать длительному удержанию кнопок управления стабилизатором в нажатом положении;
- потеря работоспособности КВС в психологическом плане (психологический ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере им пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки второго пилота;
- отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности в психологическом плане, что не позволило второму пилоту своевременно определить ситуацию и предпринять более решительные меры;
- возможная «операционная» усталость экипажа: к моменту катастрофы экипаж находился в воздухе 6 часов, из них 2 часа в напряженной рабочей обстановке, связанной с необходимостью принимать нестандартные решения, при этом катастрофа произошла в самое неблагоприятное время с точки зрения биоритмов, когда работоспособность человека резко снижается и находится на нижнем пределе, а вероятность совершения ошибок возрастает.
Недостаток объективной информации о работе HUD (отсутствие летных испытаний прибора во всем эксплуатационном диапазоне перегрузок, включая отрицательные; невозможность воспроизвести реальные показания HUD в аварийном полете, то есть то изображение, которое наблюдал пилот с учетом его положения в рабочем кресле, в виде непрерывного видео или на тренажере), не позволил сделать вывод о его возможном влиянии на исход аварийного полета. В то же время, комиссия считает, что особенности индикации и отображения HUD в условиях заключительного этапа аварийного полета (сильная турбулентность, попадание самолета в сложное пространственное положение с отрицательными перегрузками, сильное отличие фактической траектории полета от заданной), которые обычно не встречаются в условиях штатных тренировок на тренажерах, могли оказать влияние на ситуационную осведомленность (situational awareness) КВС, находившегося в стрессовом психоэмоциональном состоянии.