Расследование завершено Катастрофа самолета Boeing 737-8KN А6-FDN в Ростовской области 19.03.2016 - обсуждение

Ни одна книга не может дать исчерпывающих знаний. Невозможно взять и зарегламентировать все от начала и до конца. Здравый смысл, оценка рисков, анализ обстановки, все это - процессы с множеством вводных и неизвестных.
 
Я одного не понял, максимальная тяга максимальной, но в ростовском случае у КВС не получалось выдержать тангаж постоянным, он у него скакал туда-сюда. Если самолет легкий, тяга максимальная, скорость растет даже при 15 градусах, ну поставь тангаж 18 и держи, следи за трендом скорости. А он у него то 10 то 4 то 15 то 18 то опять 4.
 

Увеличение режима работы двигателей в сочетании с уборкой закрылков и шасси привелок значительному росту кабрирующегомомента(больше чем при первом уходе на второй круг), для парирования которого требовалосьсущественное отклонение колонки штурвала «от себя»с приложением «толкающих» усилий до 50lb(23кг), которые сохранялисьдостаточно долгое время (более 40секунд). Пилотирование (тем более,точное пилотирование)несбалансированного по усилиям самолета всегда затруднено и вызывает повышение рабочей загрузки пилота, в том числе и психоэмоциональной. Действительно, характер движения штурвала по тангажу после ухода на второй круг –«размашистый» (более длинные движения) и резкий (реактивный) с заметным запаздыванием. Такой характер пилотирования всегда свидетельствует о «разрушенности» образа полета и отсутствии прогноза дальнейшего поведения самолета (пилот «отстает» от самолета, самолет летит «впереди» пилота).

Примечание:1.Необходимо также учитывать, что указанные величины усилий КВС, наиболее вероятно, удерживал одной (левой) рукой. Вторая находилась на РУД (подтверждение этому смотри ниже по тексту)



страницы 169-170

 
Насторожило вот это:
"3.По информации, представленной авиакомпанией, КВС имел большой
опыт выполнения уходов на второй круг в реальных полетах (6 уходов, не
считая первый уход в день АП, 3 – в качестве пилотирующего пилота и 3
– в качестве контролирующего).Авиакомпания не смогла предоставить
данные о причинах выполнения уходов на второй круг.Однако, исходя из
того, что все уходы были выполнены при оборотах N1 менее 100 %,
можно предположить, что маневры по выходу из сдвига ветра не
применялись."
В отчёте нет информации о налете во “Flydubai", но, кмк, 3 самостоятельных ухода на 2-й за 4 года работы это мало! И не думаю, что это "большой" опыт. Учитывая молниеносную скорость реакции (1 с) с момента принятия решения до первоначальных действий по уходу навыки у них были хорошие. А роковую роль, кмк, сыграл "эффект обалдения" от возникшего тангажа и охрененной тяги, который потом усилился околонулевыми и отрицательными перегрузками. Первый раз попали в такие условия... Экипаж-то опытный, и это настораживает!!!
 

это то все понятно.
Но. Парировал, сбалансировал и смотри за цифрами и кури бамбук.
"Разрушен образ, отстает от самолета" - это простыми словами КВС профнепригоден, за что заплатили люди своими жизнями.
 
Последней соломинкой, сломавшей спину верблюду, КМК, стала инициатива 2П про уборку закрылков. После чего полез и тангаж, и скорость. А КВС впал в ступор, поскольку не мог понять почему те же действия, что и при первом уходе приводят к совершенно другому результату.
 
Экипаж достаточно профессиональный, что случилось с КВС надо разбираться и научиться это лечить в будущем.
На мой взгляд "отставать от самолета" он стал, потому что стал копаться в себе, а правильно ли сделал, что и в этот раз ушел. Поэтому и не мог тангаж поставить, что голова решала попутно другие задачи.
Он понимал, что первый уход, он совершил абсолютно обоснованно, хотя если бы нарушил и не ушел, то скорее всего бы сел нормально.
На втором уходе мы так и не знаем, что именно его побудило уйти, нестабилизированный заход, или попадание в сдвиг.
Так или иначе фиксация на втором уходе мешала ему сосредоточится на самом маневре. Добавим психоэмоцианальную и физическую усталость.
 
Режим AFDS посмотрите какой, обратите внимание на график с положением директоров.
 
Интересно, что при втором заходе сигнала "сдвиг ветра" не было. При наличии весьма не маленького порыва
 
с КВС надо разбираться и научиться это лечить в будущем
На руках надо летать в облаках ночью раз в период на простой пилотаж. По другому то никак.
Это было неизбежно при потере и по этому надо было или передать управление или привлекать на помощь автопилотную составляющую, используя возможности самолёта.
Если по большому счету, по условиям и необходимости всенепременно ручного пилотирования, необходимо было задействовать совмещённый режим.
 
Почитал отчёт и поневоле провёл аналогию со сгоревшим в Шрм Суперджетом. Очередные и яркие подтверждения тому, что никакие FFS вместе с ZFTT не способны заменить реальные аэродромные тренировки. Да и рейсовые тоже. Не должно априори быть в полете ситуаций, к которым экипаж может оказаться не готов. Кроме, разве что, ситуаций, связанных с м/у.
 
Решение Межгосударственного авиационного комитета (МАК) дает возможность правового пересмотра мировых соглашений, заключенных Dubai Aviation Corporation (Flydubai) с родственниками погибших в авиакатастрофе Boeing 737-800 в марте 2016 года, заявил «Ъ-Юг» адвокат Всеволод Сазонов, представляющий интересы нескольких потерпевших. Юрист добавил, что вместе с доверителями они обсудят дальнейшие действия.

Господин Сазонов, изучив «запоздалый», по его словам, отчет МАК, недоумевает, почему столь долго — три с половиной года — эксперты комитета устанавливали причины крушения, лишая, таким образом, пострадавших фактических и юридических обоснований исков к ответчикам. Ведь согласно Варшавской конвенции 1929 года с монреальскими поправками от 1975 года, срок давности взыскания компенсации за погибших в авиакатастрофах истекает спустя два года с момента крушения, а заключение, сделанное экспертами МАК, не оспаривается сторонами, отмечает собеседник. По его словам, авиакомпания Dubai Aviation Corporation (Flydubai), принадлежащая правительству Арабских Эмиратов (ОАЭ) и входящая в Emirates Group, президентом которой является шейх Ахмед бен Саид аль-Мактум, сын бывшего эмира, не понесла ни репутационных, ни финансовых потерь после ростовской катастрофы и гибели 62 человек. Адвокат полагает, что государственная арабская авиакомпания, заключив мировые соглашения с родственниками погибших, фактически покрыла свои издержки за счет страховщиков, оценив по минимуму жизни людей, разбившихся из-за ошибки пилота Emirates Group.

Между тем “Ъ” известен один потерпевший, не пожелавший называть свое имя, который пропустил, как посчитал Первомайский райсуд Ростова-на-Дону, процессуальные сроки и остался без компенсации морального вреда за утрату близкого. Апелляционная жалоба истца была оставлена без удовлетворения и возвращена в первую инстанцию 12 ноября 2019 года.
 
Я бы сказал: Готовность к уходу была "заряжена и палец лежал на курке". Когда поддуло + голос 2П, палец сработал (не вникая в смысл. слишком был напряжен и перегрет за 6 часов идеальной работы)...
 
Стоит отметить,что и в AMM есть места где Боинг не даёт конкретных рекомендаций. А предлагает самому принимать решение основываясь на свой инженерный опыт.
 
...что никакие FFS вместе с ZFTT не способны заменить реальные аэродромные тренировки.
-------
Имеется риск неготовности пилота, экипажа к действиям в нестандартной, нештатной обстановке, связанной с отсутствием реальной аэродромной тренировки и с потерей навыков ручного пилотирования. И этот риск принимается.
И принимается в том числе потому, что аэродромная тренировка не возможна с имитацией всех ситуаций. А чисто пилотирование отрабатывается и на тренажере.
 
А кто-нибудь может пояснить вот эту фразу в отчете:

Я правильно понимаю, что это означает запрет на аутоленд (для него же два автопилота необходимо)? И с ограниченной видимостью непонятно: почему там не рекомендуют использовать автопилот? В чем смысл подобных ограничений?

Спасибо!
 
Тема HUDа гораздо глубже чем отраженно в отчёте.
Летание птичкой за кружочком очень сильно меняет восприятие происходящего за пределами этого действа.
Птичка это вектор скорости, который на углы сноса и атаки постоянно пересчитываемые, отличается от положения силуэта самолета на приборе. В итоге ты пытаешься догнать и накрыть шустро двигающийся по экрану кружечек, такой же подвижной птичкой. Поле зрения резко сужается , из него выпадает вся переферия и по сути ты в тунельном эффекте и играешь в компьютерную игру на экране.
При создании отрицательной перегрузки, птичка выскакивает выше силуэта самолета и переключится с управления ею на прямое управление тангажем не так просто.
Такая система используется например Эмбрайром в качестве основной на PFD для обоих пилотов , и переключает внимание полностью, просто перестаешь вообще видеть силуэт самолёта на приборе, летаешь этой птичкой и индексами крена по верхнему краю.
 
Последнее редактирование:
Немного не так.
Это штатная индикация на PFD для управления самолётом .
И она симметрична на обоих PFD. Все необходимое для пилотирования есть на PFD. Просто летая в классической схеме ты управляешь именно тангажем и креном и директора тебе показывают именно необходимый тангаж самолёта. При этом в поле зрения всегда есть ленты скоростей, высот и вариометр.
А в обсуждаемой версии ты управляешь именно трехмерным вектором скорости, в самом центре экрана, который постоянно меняет разрыв по тангажу между собой и продольной осью самолёта.
Ты не совмещаешь с директорами по тангажу и крену силуэт самолета, А пытаешься символ отображающий твой вектор в пространстве наложить на жирный кружечек или мелкую птичку показывающую где этот вектор в идеале должен находиться в данный момент времени.
Реальный тангаж и крен самого самолёта в пространстве может значительно отличаться от этой птички, особенно в момент активных эволюций.
Пример:
Выполнение маневра WS, реальный тангаж задирается градусов на 15-18, а птичка вектора болтается в районе линии горизонта, переодически проваливаясь и ниже нее. И ты смотришь и управляешь именно ею, фактически не видя реальный тангаж. Его символы гораздо выше.
 
Последнее редактирование:
Во FlyDubai автолэнд запрещён, с ограниченной видимостью используют HUD