Расследование завершено Катастрофа самолета Ту-204-100В RA-64047 во Внуково 29.12.2012

Ну да, конечно... в ста метрах от трассы он увидел лица пилотов боковым зрением...
 
От МАК-а

Председатель технической Комиссии по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-204 RA-64047 авиакомпании «Red Wings» информирует о результатах предварительного анализа информации средств объективного контроля и другой поступившей информации.

Заход на посадку выполнялся на ВПП-19 (длина – 3060 м) аэропорта Внуково. Активное пилотирование осуществлял командир воздушного судна (КВС). Перед входом в глиссаду самолет находился в посадочной конфигурации: закрылки – 37°, предкрылки – 23°, шасси выпущены. Задатчик высоты принятия решения был установлен на 60 м. Посадочная масса самолета составляла ~67.5 т., центровка – ~26.5%, что не превышало ограничений, установленных Руководством по летной эксплуатации (РЛЭ).

В ходе предпосадочной подготовки КВС определил расчетную скорость на глиссаде как 210 км/ч, при этом КВС уточнил, что выдерживать необходимо 230 км/ч. Снижение по глиссаде проходило в директорном режиме с отключенным автоматом тяги со средней приборной скоростью около 255 км/ч и вертикальной скоростью -3…-5 м/с. Снижение выполнялось без значительных отклонений от глиссады. Пролет ближнего приводного радиомаяка (БПРМ) был выполнен на высоте 65…70 м. Входной торец взлетно-посадочной полосы (ВПП) был пройден на высоте около 15 м и приборной скорости 260 км/ч.

Приземление самолета произошло через 5 секунд после установки рычагов управления двигателями (РУД) на режим «малый газ», на скорости ~230 км/ч, на удалении около 900 1000 м от входного порога ВПП, с опережением на левую опору шасси (левый крен 1…1.5°), при этом появился сигнал обжатия левой опоры. В процессе посадки воздушного судна порывы бокового ветра справа доходили до ~11.5 м/с. Максимальное значение вертикальной перегрузки в момент касания ВПП составило 1.12g по записи средств объективного контроля (далее – МСРП). С момента пролета истинной высоты 4 м до касания ВПП прошло около 10 секунд.

Через 3 секунды после приземления произошло опускание и обжатие передней опоры шасси. Сигнал обжатия правой опоры шасси на данном этапе не сформировался.

Практически одновременно с опусканием передней опоры шасси экипаж перевел рычаги управления реверсом (РУР) двигателей в положение «максимального реверса» одним движением и применил торможение от педалей.

Перекладки створок реверсивного устройства на обоих двигателях не произошло. Также не произошло автоматического выпуска воздушных тормозов и интерцепторов. Выпуск интерцепторов в ручном режиме экипаж не производил.

После перевода РУР в положение «максимального реверса» зарегистрировано увеличение режима работы обоих двигателей (прямой тяги) до режима Nвд~90%, что фактически соответствует номинальному режиму работы.

Давление в тормозах колес левой (обжатой) опоры шасси составляло до 50 кгс/см², давление в тормозах колес правой (необжатой) опоры шасси отсутствовало.

Минимальная приборная скорость, до которой замедлился самолет через 7-8 секунд поле приземления, составила 200-205 км/ч при тангаже ~0° и крене 1° влево, после чего скорость начала увеличиваться.

Через 2 секунды после перевода РУР в положение «максимального реверса» последовал доклад бортинженера о невключении реверса.

РУР находились в положении «максимального реверса» около 8 секунд, после чего реверс был выключен. За это время приборная скорость увеличилась до 240 км/ч.

Увеличение приборной скорости привело к дополнительной «разгрузке» основных опор шасси. При колебаниях по крену (от 4.5° влево до 2.6° вправо) происходило обжатие то левой, то правой опор шасси. Одновременного обжатия обеих основных опор шасси не происходило. Практически одновременно с выключением реверса зарегистрировано обжатие тормозных педалей левого летчика до 60°. Как и ранее торможение оказалось неэффективным - давление в тормоза колес подавалось только при обжатии опор шасси.

Через 5 секунд после выключения реверса, после слов бортинженера «Реверс включай! Реверс!», зарегистрирован повторный перевод РУР в положение «максимального реверса». Как и при первой попытке, включения реверса не произошло, оба двигателя вновь вышли на режим прямой тяги (Nвд~84%). Торможения самолета не происходило, приборная скорость составляла 230…240 км/ч. Через 4 секунды реверс был выключен. В момент повторного включения реверса самолет находился на удалении около 950…1000 м от выходного порога ВПП.

В течение 6 секунд реверс находился в выключенном положении, в это время экипаж предпринял попытку автоматического торможения, о чем свидетельствуют внутрикабинные переговоры экипажа и кратковременное появление разовых команд: «Автоматическое торможение включено» для основной и резервной подсистем.

В районе выходного порога ВПП РУР были переведены на режим малого реверса.

Выкатывание самолета за пределы ВПП произошло через 32 секунды после приземления, практически по ее оси, на приборной скорости около 215 км/ч. В процессе выкатывания, по команде КВС бортинженер выключил двигатели с помощью стоп-кранов.

Дальнейшее движение самолета происходило практически по продолженной оси ВПП. После выключения двигателей, за счет торможения при движении по снежному покрову за пределами ВПП и наезду на неровности, произошло одновременное обжатие левой и правой основных опор шасси. Обжатие основных опор шасси привело к автоматическому выпуску воздушных тормозов и интерцепторов, а также к перекладке створок реверсивных устройств двигателей. Столкновение самолета со склоном оврага произошло с путевой скоростью около 190 км/ч.
 
Пилоты Red Wings, чей самолет разбился во «Внуково», не прошли должной подготовки

Москва, 13 февраля – АиФ-Москва. Прокуратура доложила о нарушениях в компании Red Wings, передает РИА Новости.

Проверка проводилась в связи с крушением самолета авиаперевозчика в конце декабря. Тогда погибло пять членов экипажа.

«В ходе проверки установлены факты непроведения тренировок на летном тренажере по действиям экипажа при срабатывании системы предупреждения о близости земли и при срабатывании бортовой системы предупреждения столкновений», - заявил первый зам московского межрегионального транспортного прокурора Мурад Кехлеров.

Кроме того отмечается, что в инструкции по техобслуживанию не вносилось своевременно необходимых изменений.

Ранее Росавиация отозвала у Red Wings лицензию на полеты в связи с системными нарушениями в организации деятельности компании.
http://www.aif.ru/society/news/310603

В то же время:
13 февраля, AEX.RU – Информация о том, что пилоты авиакомпании Red Wings не проходили должной подготовки на летном тренажере не соответствует действительности, сообщает BFM.ru. Об этом в прямом эфире Business FM заявил владелец авиакомпании Александр Лебедев.

Он назвал это шуткой. «Вы смеетесь? Как можно не проходить подготовку? Там есть проблема тренажера, может быть, они вокруг нее все танцуют? Что отрасль не производит тренажеров, которые полностью покрывают все необходимые сценарии тренировок. Точно вам говорю, что все пилоты проходят соответствующую подготовку в соответствии со всеми регламентами, инструкциями, нормами. А уж тут-то, два пилота были просто опытнейшие», - сказал Александр Лебедев.

Он также сообщил, что не против продажи контрольного пакета авиакомпании Red Wings российскому статусному инвестору.
http://www.aex.ru/news/2013/2/13/102847/
 
Свежее от МАК:
 
Авиакомпания Red Wings выплатила обещанную компенсацию семьям погибшим (по 2 млн руб) и пострадавшим (по 1 млн руб).

Блог flyredwings
 
Авиакомпания Red Wings продана за 1 рубль.

В Росавиации говорят, что при условии устранения всех нарушений Red Wings вполне может подать повторную заявку на возобновление сертификата, но при этом будет подвергнута «еще более детальной и длительной проверке».

мэйл.ру-коммерсантЪ
 
С 31.05.13 начаты полеты по тренировке экипажей.
 
Водитель Георгий Жиденко, получивший травмы в результате авиакатастрофы во Внуково са

История с аварией самолета Ту-204 авиакомпании Red Wings во Внуково в декабре 2012 года получила новое развитие. Ученый и почетный работник газовой промышленности Георгий Жиденко обратился к президенту Владимиру Путину с просьбой помочь добиться компенсации за травму, полученную после столкновения его машины с оторвавшимся у самолета колесом. Лауреат Госпремии России в области науки и техники жалуется, что после перелома позвоночника не может сидеть и остался без работы.

Как следует из обращения (копия имеется в распоряжении «Известий»), катастрофа самолета во Внуково 29 декабря 2012 года изменила жизнь ученого Георгия Жиденко. В день аварии он ехал по Киевскому шоссе, когда в его автомобиль врезалось оторвавшееся у самолета колесо. В результате столкновения Жиденко получил черепно-мозговую травму и компрессионный перелом 8-го и 9-го позвонков. Два месяца Георгий Жиденко провел в больнице, но тем не менее до сих не в состоянии выйти на работу: травма не позволяет ему находится в сидячем положении.

В письме Жиденко сообщает, что он не только лауреат Государственной премии в области науки и техники, но и почетный работник газовой промышленности и кандидат технических наук. «По вашему заданию я в составе группы специалистов докладывал в Кремле по вопросу освоения месторождений полуострова Ямал в марте 2003 года», — говорится в письме президенту.

Супруга Георгия Жиденко Елена в беседе с «Известиями» отметила также, что проблемы с компенсациями возникли и у пострадавших, и у родственников погибших членов экипажа Ту-204.

— Хотелось бы узнать судьбу семей погибших летчиков, судьбу пострадавших. Как они защищены? Это самое важное сейчас. То, что они пережили, — это травма на всю жизнь, а государство проходит мимо. Мы не получили помощи ни от мэрии Москвы, департамента соцзащиты, ни от Red Wings. Хотя известно о пострадавшем стало еще в январе благодаря СМИ, — рассказала Елена Жиденко.

Георгий Жиденко — единственный на данный момент человек, не получивший компенсации от авиакомпании. В марте 2013 года авиакомпания в своем официальном микроблоге Twitter сообщила, что выжившие члены экипажа получили по 1 млн рублей. Семьи их погибших коллег — по 2 млн. Жиденко же официально получил статус пострадавшего только в апреле этого года.

По сведениям «Известий», в администрации президента письмо от Георгия Жиденко не осталось незамеченным и ученому посоветовали еще раз обратиться в авиакомпанию Red Wings, после чего, в случае отказа, подать иск в суд.

В страховой компании СОГАЗ, которая выплачивала по страховкам деньги пострадавшим и родственникам погибших, оперативно прокомментировать ситуацию не смогли.
http://izvestia.ru/news/552304#ixzz2WjrA9f68
 
МОСКВА, 5 июля. /ИТАР-ТАСС/. Москва выделит дополнительные средства семьям погибших и пострадавшим в результате жесткой посадки самолета Ту-204 во Внуково 29 декабря 2012 года. Соответствующее распоряжение подписал врио мэра Москвы Сергей Собянин.

Как заявили сегодня в городской администрации, такое решение было принято "в связи с уточнением сведений о пострадавших". Согласно тексту, сумма, выделенная на компенсации, увеличена с 6 млн 700 тыс до 7 млн 200 тыс рублей.
http://www.itar-tass.com/c9/796888.html

Под выборы что ли?
 
Московским межрегиональным следственным управлением на транспорте Следственного комитета России завершено расследование уголовного дела, возбужденного по факту катастрофы воздушного судна ТУ- 204 авиакомпании «Ред Вингз» в аэропорту Внуково 29 декабря 2012 года, по признакам преступления, предусмотренного ч.3 ст.263 УК РФ (нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшее по неосторожности смерть двух и более лиц).
Следствием установлено, что 29 декабря 2012 года вблизи аэропорта Внуково произошло авиационное происшествие с воздушным судном ТУ-204 (эксплуатант – ЗАО «Ред Вингс»), следовавшим рейсом Пардубице (Чехия) – Внуково (Москва). В результате авиационного происшествия воздушное судно полностью разрушилось, произошло его возгорание. На месте происшествия погибли командир воздушного судна, второй пилот и бортинженер. Два бортпроводника были доставлены в лечебные учреждения, где впоследствии от полученных травм скончались. Еще трое бортпроводников, госпитализированных с тяжкими телесными повреждениями, проходили длительное лечение. Кроме того, тяжкие телесные повреждения получил водитель автомашины, двигавшийся в момент катастрофы по Киевскому шоссе. Пассажиров и иных лиц на борту воздушного судна в момент авиационного происшествия не находилось.
Согласно заключению комплексной авиационно-технической судебной экспертизы непосредственно причиной катастрофы явились:
- повышенная скорость захода на посадку;
- невыполнение экипажем стандартных процедур на посадке: бортинженер не проконтролировал выпуск интерцепторов и не произвел их выпуск в ручном режиме; командир перевел рычаг управления реверсом обоих двигателей в положение «Максимальный реверс» без фиксации на площадке «Малый реверс» и получения доклада от бортинженера «Малый реверс включен»;
- непреднамеренный выход двигателей на повышенные обороты прямой тяги при использовании рычага управления реверсом.
Действия командира воздушного судна и бортинженера состоят в прямой причинно-следственной связи с авиационным происшествием. Командир судна продолжил заход при нестабилизированном заходе. Заход был осуществлен на повышенной скорости. Посадка совершена с большим перелетом. После посадки командир судна, в нарушение Руководства летной эксплуатации (РЛЭ), вытянул рычаг управления реверсом в положение максимальный реверс, минуя проходной упор. Бортинженер, в нарушение РЛЭ, не выпустил интерцепторы в ручном режиме после того, как не произошел их автоматический выпуск.
Согласно выводам экспертов уровень профессиональной подготовки членов экипажа и их квалификация соответствовали установленным требованиям нормативных документов и воздушного законодательства Российской Федерации. Воздушное судно готовилось к полету установленным порядком, было исправным и пригодным для производства полетов. Взлетно-посадочная полоса, система ее светосигнального оборудования соответствовала условиям приема воздушного судна. Фактическая погода на аэродроме Внуково на момент захода на посадку и посадки самолета соответствовала прогнозируемой погоде и позволяло самолету Ту-204 совершить благополучную посадку и соответствовала требованиям регламентирующих и нормативных документов. Метеобеспечение при обеспечении полета воздушного судна было организовано правильно.
29 августа 2014 года следствием принято решение о прекращении уголовного дела по основанию, предусмотренному п. 4 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи со смертью командира воздушного судна и его бортинженера.
http://mmsut.sledcom.ru/news/detail.php?news=14622
 
Закрыли тему самым простым способом, как всегда…
Одна надежда, что у тех, кто “поучаствовал”, пусть и непреднамеренно,
совесть проснулась. Хотя…
После таких выводов следствия, можно и дальше халтурить, обманывать,
выпускать неисправные самолеты и надеяться на русское авось.
А когда погибают, так сами виноваты…
 
Однобокое заключение.
Летчик допустил ошибки, но те, кто ему помог их сделать или чье действие (бездействие) усугубило эти ошибки остались в стороне.
 
Что тут однобокого? КВС ошибся, бортинженер "усугубил". Кто еще в чем должен быть виноват?
 
tihonov_v_v@mail.ru, вообще-то

а) техника никогда не должна позволять подобного - а именно, прямая тяга вместо реверса. НИ ПРИ КАКИХ УСЛОВИЯХ. Если я жму на тормоз, простите, машина должна замедляться, а не замедляться при некоторых условиях, если я два раза притопну, один раз прихлопну, подскочу и сделаю три раза ку и проконтролирую ряд параметров. И уж тем более не подменять тормоз газом.
б) спойлеры должны выпускаться автоматом.
Более того, что на A, что на B на этих граблях а) и б) танцевали много много лет назад, были катастрофы, придумали решение. Просто его даже скопировать национальная гордость не позволила?
в) повышенная скорость на заходе и нестабилизированные заходы - они не сами по себе появились, а как следствие тоже кое-каких установок и "понятий" в а/к
г) формальное отношение к SOP - это тоже скорее не вина, а беда экипажа. Как правило, возникает из-за перегруженных всякой ерундой SOP. А их не экипаж пишет. SOP же перегружен может быть, как из-за излишнего формализма или желания перестраховаться или хреновой эргономики техники, чем Ту (не специалист именно по 204, но то, что читаю, позволяет об этом говорить) славилось издавна.
д)...... тут список может быть продолжен до вагона и маленькой тележки факторов, включая организацию летной работы, подмену реального обучения изготовлением бумаг для прикрытия филейной части, бездумным переносом предыдущего опыта на изменившиеся времена и технику и так далее.......
....дальше писать просто уже лень - идут повторения с предыдущими катастрофами. Аналогии не замечаете?
Умный учится на чужих ошибках, дурак - на своих. А кто тогда мы в этой цепочке, если ни на чужих, ни на своих не учимся?
 
Аналогии не замечаете?
Конечно, замечаю. И не я один. В целом, я с Вами полностью согласен, но все же вину с экипажа совсем снимать....
б) спойлеры должны выпускаться автоматом.
Экипаж знал, что интерцепторы автоматом не выпускаются? Но вручную не выпустили. Почему?
Возможно. А возможно из-за лишней самоуверенности экипажа и небрежного отношения к РЛЭ. Там ведь не написано, что каждую посадку необходимо совершать на повышенной скорости? Зачем садились? Могли уйти на второй круг.
Да и что вообще должны были установить следователи ? То, что виновата вся система подготовки и переподготовки авиационных специалистов? Перегруженность и несовершенство нормативных документов? Но их разрабатывали и утверждали на уровне конструкторских бюро и министерств, куча специалистов с кучей согласований. Ни один следователь не сможет оспорить содержание и "правильность" этих документов. И летели по этим документам и на этом самолете не в первый раз.
 
Последнее редактирование:
tihonov_v_v@mail.ru, чем больше "навешать" на экипаж проверок (ввиду нежелания довести автоматизацию до нужного уровня), тем больше вероятность ошибки. Мы давно не в 50-х годах, 21й век на дворе уже больше 10 лет. Скоро вторая половина 10х годков его пойдет.
Небрежное отношение к РЛЭ является следствием, как правило, неудобных процедур. Когда процедура удобная, простая и логичная - то ее выполняют. Если сложная и невыполнимая при имеющихся ресурсах (а ведь количество-то рабочих рук и думающих голов в кабине стало меньше, чем было раньше) - то пытаются "обойти" и выполнить по минимуму.

Можно сколько угодно ругать, скажем, пешеходов, которые кидаются под колеса автомобилям, там, где нет переходов. При этом, переход может быть в 200 метрах от того места, где реально идет "миграция народа". Пешеходы туда не пойдут - неудобно.
А можно движение отрегулировать так, чтобы там, где идет массовое движение пешеходов, переходы или светофоры образовались. То-есть сделать удобно и безопасно.

Опять аналогия - если для того, чтобы затормозить и остановиться на автомобиле, надо проконтролировать 3 лампочки, и в случае разных их конфигураций, нужно сделать 3 разные действия, купите вы такую машину? Я - нет. И производитель сделает так, чтобы покупали - для этого сделает так, чтобы было просто и удобно.

P.S. Я летал на самолетах, в которых выполнение самых простых действий требует очень внимательного контроля за кучей параметров и не интуитивно понятно. Например, РУДы надо на взлете прогессивно прибирать, дабы избежать ухода параметров за лимиты. Честно скажу, не очень приятно летать на таком и риск ошибки возрастает очень сильно.


---------- Добавлено в 10:51 ----------



Именно так! Вот потому, что на западе система выстроена таким образом, что расследователи и следователи не побоятся в пух и прах ранзести все, что сделано криво и привело к трагедии, отличает "расследования" у нас и расследования там.
Справедливости ради, не везде и не всегда. Я видел результаты расследований западных инвестигаторов, в которых объективность даже рядом спать не ложилась. Но, как правило, они нацелены на то, чтобы установить реальную причину, а не свалить на кого-нть вину и закрыть дело.
 
К большому сожалению, наша следственная и судебная система так не работает. И любые начинания превращаются в борьбу с ветряными мельницами. Все верно, ни на своих, ни на чужих ошибках мы не учимся и, по всей вероятности, учиться не будем. Грустно это все. Грустно и страшно.