Расследование завершено Катастрофа самолёта BAе-125 RA-02807 под Минском 27.10.2009

Как-то так

Росавиация аннулировала сертификат эксплуатанта авиакомпании «С-Эйр» за «выявленные факты нарушения эксплуатантом сертификационных требований, связанных с ухудшением уровня безопасности полетов, а также несоблюдение эксплуатантом правил производства и обеспечения полетов», - говорится в официально сообщении ведомства.
 
Реклама
Вины белорусских служб в крушении самолета авиакомпании "С-эйр" нет - прокуратура

30 декабря, Минск /Владимир Матвеев - БЕЛТА/. Вины представителей белорусских служб в крушении самолета авиакомпании "С-эйр" нет. Об этом корреспонденту БЕЛТА сообщили в Белорусской транспортной прокуратуре.

"На территории нашей республики были опрошены все должностные лица, которые могли быть причастны к крушению. Расследование показало, что вины представителей белорусских служб нет", - сказали в БТП.

В настоящее время Белорусская транспортная прокуратура ожидает исполнения поручений из России о допросе сотрудников авиакомпании. "Там есть перечень вопросов. И мы также ждем основное заключение комиссии Межгосударственного авиационного комитета, которая занимается расследованием катастрофы", - отметили в прокуратуре.

Когда поступит заключение, пока неизвестно. "Это иногда занимает от нескольких месяцев до 1-2 лет. Надеемся, что оно поступит в первом квартале будущего года. Официально нам пока ничего не передавали", - уточнили в БТП.

Как сообщалось, самолет ВАЕ-125-800 Hawker авиакомпании "С-Эйр" вечером 26 октября потерпел крушение в нескольких километрах от взлетно-посадочной полосы Национального аэропорта Минск. Он выполнял чартерный рейс из аэропорта Внуково в Национальный аэропорт Минск. На борту частного самолета находились пять человек (три члена экипажа и два пассажира), все они погибли. Одним из погибших пассажиров был гендиректор авиакомпании "С-Эйр" Марат Ромашкин. Белорусская транспортная прокуратура по факту крушения самолета возбудила уголовное дело по ч.3 ст.314 УК Беларуси ("Нарушение правил безопасности движения или эксплуатации железнодорожного, воздушного или водного транспорта"). Бортовые самописцы, найденные на месте катастрофы, были доставлены в лабораторию Межгосударственного авиационного комитета в Москве. Анализ состояния носителей информации показал, что они подверглись значительному термическому воздействию, которое привело к короблению и спеканию ленты с потерей целостности.

При помощи специалистов Бюро по расследованию авиационных происшествий Великобритании (AAIB UK) удалось полностью восстановить ленту бортового звукового самописца (CVR). Первичный анализ записи показал, что информация, относящаяся к возникновению и развитию особой ситуации в полете 26 октября 2009 года, имеется. Качество записи - низкое, но она пригодна для дальнейшей расшифровки. Анализ состояния магнитной ленты бортового самописца параметров полета (FDR) показал, что вследствие интенсивного температурного воздействия витки ленты подверглись полному спеканию. Лента и записанная на ней информация восстановлению не подлежат. Судебно-медицинская экспертиза установила, что члены экипажа и пассажиры не находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. В момент катастрофы все они находились на своих местах и были пристегнуты ремнями безопасности.-0-
 
Свежее от MAK:
17 июля 2012

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом BAe-125-800B RA-02807 ЗАО «С-Эйр» в районе аэродрома Минск-2 Республики Беларусь 26.10.09.

Причиной катастрофы самолета BAe-125-800B RA-02807 при выполнении захода на посадку по радиомаячной системе (ILS), ночью, в метеоусловиях, соответствующих CAT I ИКАО, явилось непринятие экипажем своевременного решения по уходу на второй круг или запасной аэродром, снижение вне видимости наземных ориентиров ниже высоты принятия решения с целью перехода на визуальный полет, а также отсутствие должной реакции и требуемых действий при неоднократном срабатывании сигнализации системы раннего предупреждения приближения земли (TAWS), что привело к столкновению самолета с препятствиями (лесной массив) и землей в управляемом полете (CFIT), его разрушению и гибели находившихся на борту людей.

Способствующими факторами явились:
- недостатки в переучивании на тип и в подготовке экипажа к полетам, особенно в части использования автоматических и директорных режимов полета;
- ошибочные действия командира экипажа, приведшие к выполнению захода на посадку с неправильно установленной частотой ILS на левом комплекте;
- недостаточный уровень подготовки командира ВС к заходам на посадку в метеоусловиях, соответствующих CAT I ИКАО. Значения метеоусловий, при которых подтверждался метеоминимум, в большинстве случаев были фальсифицированы;
- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны КВС;
- неудовлетворительный контроль за уровнем подготовки экипажа со стороны руководства авиакомпании и недостаточный уровень организации летной работы в авиакомпании, выявленный комиссией Росавиации только после авиационного происшествия;
- психологические особенности пилотов, неучтенные при формировании экипажа и, возможно, снижение работоспособности командира ВС в стрессовой ситуации из-за наличия у него хронической ишемической болезни сердца с выраженным коронаросклерозом, которая не была выявлена при прохождении ВЛЭК.

По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.
Окончательный отчет:
 

Вложения

  • report_ra-02807.pdf
    5,3 МБ · Просмотры: 180
Я внимательно прочитал отчет (чего и всем советую сделать). Там на нескольких страницах доказывается, что курсоглиссадная система работала отлично. Хотя борты докладывали и писали, что были с ней проблемы.
Если бы было просто написано "что курсоглиссадная система работала без замечаний" - то можно было бы на этом поставить точку. Но на куче страниц доказывать.......
Опять-же не акцентирован вопрос минимумов - 50метров - это уже не Iя категория.
Конечно, основным фактором явилось снижение ниже ВПР, однако как-то что называется "осадочек-то остался".
Я могу быть пристрастным - там погиб мой хороший приятель, Серега. Мы вместе учились и я очень хорошо знал его, как человека и специалиста
 
Я внимательно прочитал отчет (чего и всем советую сделать). Там на нескольких страницах доказывается, что курсоглиссадная система работала отлично. Хотя борты докладывали и писали, что были с ней проблемы.
Если бы было просто написано "что курсоглиссадная система работала без замечаний" - то можно было бы на этом поставить точку. Но на куче страниц доказывать.......
Опять-же не акцентирован вопрос минимумов - 50метров - это уже не Iя категория.
Конечно, основным фактором явилось снижение ниже ВПР, однако как-то что называется "осадочек-то остался".
Я могу быть пристрастным - там погиб мой хороший приятель, Серега. Мы вместе учились и я очень хорошо знал его, как человека и специалиста
Сочувствую, но прочтение отчета МАК оставило тоже неслабый "осадочек". Что бросилось в глаза сразу:
1. Имеется сертификат без номера и даты выдачи, но с печатью данной академии и подписью ( бриты такого бы не допустили однозначно). При переучивании на тип КВС имел серьезные проблемы с освоением автопилота и флайт-директора.
2. Данные из отчета МАК стр.16-18 произвели впечатление. Почти все как у поляков с PLF-101. Фактические измеренные параметры посадок не соответствуют записям полетного задания.
3. Данные тренажерной подготовки дают все основания считать их подтасованными.
4. КВС летает на разных типах вперемешку (похоже на Туношну).
5. Про подготовку 2П на типе - вообще "жесть". Данные его летной книжки - аналогично ("принят-не уволен-принят").
6. Медицина - у КВС и 2П признаки наличия ишемической болезни сердца.
7. На GPS "равняются" (на месте АП был найден нештатный GPS Garmin GPSMAP 296.).
8. «Догоняли» глиссаду с вертикальной скоростью до 8 м/с , что свидетельствует о попытке перехода КВС на визуальный полет для производства посадки визуально.
9. Финальная часть полета, т.е. более 25сек проходила под звуковой информацией GPWS «Terrain!» и «Pull up!»
10. Отсчет высоты полета 2П не производился. Информации о достижении ВПР и решения КВС о выполнении посадки или уходе на второй круг на записи нет.

Выводы:

- ОЛР в «С-Эйр» = "ЯК-Сервис". Результаты полетов - тоже аналогичные.
- все весьма похоже на поляков.
 
Объясните мне военному, как это на самолете ночью можно установить "визуальный контакт" с землей? На самолетах не летал, но думаю, что такая вертикальная была установленна "непреднамеренным" или ошибочным... не знаю, как лучше написать, уменьшением режима двигателей. Скорее всего боялись сесть на полосу с перелетом... расчитывали коснуться полосы в ее начале.... Но никак не пытались перейти на визуальный полет. Ночью даже при заходе на вертолете никто землю не ищет. Смысла нет...
НГО им дали 60 м. Почитайте отчет МАК. Там есть стенограмма наложенная на траэкторию. Ответы та Ваш вопрос на ней и найдете. Кстати, на высоте метров 30-35, Vy у них уже была ` 1м/сек. Выходили они в горизонтальный полет. Но елки там оказались на такой-же высоте (см. отчет МАК).
p.s.
Кстати полякам их же коллеги с ЯК-40 тоже давали данные о НГО - "ниже 50м".
Но 2П напутал и сказал своему КВС, что НГО=50м. Поляки тоже "глиссаду" догоняли .
 
Да простая психология... Все мы синоптикам верим: сказал - 60, значит - 60. Снижаешься по ОСП, земли (ОМИ, ОВИ) - не видать, значит, ещё не 60, значит - выше идем. Штурвал от себя - мнимую глиссаду догонять, землю искать, вертикальная растет, а тут .... Вертикальная факт. - 30... И ветер немного не тот... Обидно...
 
Реклама
Психология. Это точно.Только немного в другом разрезе. Очень трудно принять решение об уходе если на борту "главный пассажир", а тут еще и с посадочной системой непонятки. Ну раз ушли, ну а два могут и не понять... Вот и лезли надеясь на чуйку, а она как раз и не помогла. Буквально две недели назад воткнулся в горах в мощный грозовой фронт. Через перевал дырку не нашел и привез "главного пассажира" на запасной. Его через 30 мин забрала машина,но столько" эпититов" по поводу моего профессионализма я за все 37лет не слышал! Ну да ладно, главное все живы, а остальное перемелится. Но ведь мы знаем, что зачастую принимается решение сесть любой ценой, когда за спиной "главный"! Ведь было время спокойно разобраться, что и как включено. Действительно очень обидно и жалко ребят.
 
НГО им дали 60 м. Почитайте отчет МАК. Там есть стенограмма наложенная на траэкторию. Ответы та Ваш вопрос на ней и найдете. Кстати, на высоте метров 30-35, Vy у них уже была ` 1м/сек. Выходили они в горизонтальный полет. Но елки там оказались на такой-же высоте (см. отчет МАК).

observer, прочитал я всё... По поводу "искали землю" там так и написано - то ли "по-моему", то ли "на мой взгляд"... предположение короче. Он уже полностью по командам диспетчера заходил, не стал полагаться на себя. Вышел по командам и на курс и на глиссаду, смысла искать огни не было, а то бы "нашёл", как в Петрозаводске - приняли фонари на трассе и огни деревни за начало полосы и точно в "начало полосы" и сели на этот перекресток.... Видимость то "никакая" - рвань... сопли... морось...
А вот режим двигателей, думаю, могли непреднамеренно уменьшить в запарке больше, чем нужно... отсюда и просадка такая.
 
Видимость то "никакая" - рвань... сопли... морось...
А вот режим двигателей, думаю, могли непреднамеренно уменьшить в запарке больше, чем нужно... отсюда и просадка такая.
Все это следствие недостаточного уровня подготовки КВС к заходам на посадку в метеоусловиях, соответствующих CAT I ИКАО.
"Значения метеоусловий, при которых подтверждался метеоминимум, в большинстве случаев были фальсифицированы".
Раздел 1.5.1. Данные о членах летного экипажа отчет МАК - тому свидетель.
p.s.
"Не уверен - не лезь". Проблемы с РТО - не лезь....
Грустно все это....
 
На борту находился владелец компании... Возможно, КВС пытался смыть "позор" за первый промах...
 
На борту находился владелец компании... Возможно, КВС пытался смыть "позор" за первый промах...
Со школьной скамьи пилотам "вбивают", что уход на второй круг есть самое граматное решение, а кто считает это "позором" тот в этой жизни скорей всего уже не учавствует, к сожалению.
 
Последнее редактирование:
lopast56,
"Я слишком стар, чтобы уходить на второй круг" (C)
Слова высокоопытного КВС очень в годах одной из крупнейших авиакомпаний в РФ при нестабилизированном заходе.
 
blck Да я и не призываю уходить при малейшем отклонении! Молодец если может из нестабилизированного захода сделать стабилизированный. Это опыт и скорей всего уже в крови: как строить заход и как исправлять ошибки. В данной ситуации мне не совсем понятно как экипаж строил заход? Говорится только про работу (или не работу) ILS, но ведь есть NDB, VOR с дальномером и при этом оба захода выполнены с правым уклонением до трех км с последующим выходом на посадочный с помощью диспетчера. И это, не понимая почему заход не получается, "разберемся после посадки". Возможно "чудила "земля, но не могли все три системы сразу. А так получается, что экипаж ждет захват ILS,а заход строит по КИ. С оборудованием этого лайнера не зноком, но,по моему правила СВЖ при инструментальном заходе на посадку для всех одни. На Як-42 при зходе настраивалось все, что помогает контролировать МС и это и в туман, и в ясную погоду. А теперь, такое впечатление, что для всех главный прибор - GPS! Я понимаю, что для Вас я Америку не открываю, просто это крик души, уж больно обидно, когда люди гибнут там где этого не должно быть!
 
Последнее редактирование:
lopast56, из нестабилизированного захода стабилизированный сделать нельзя :) если пройдена минимальная высота, ниже которой параметры за пределами - единственный разрешенный вариант исправления отклонений - уход на второй. Все остальное - это на авось. Боинг оговорок в этом отношении не допускает. Арбуз допускает, но осторожные.
Что касается топика, то тут роль играло еще то, что они привыкли летать на 700ке, который с будильниками, и в этот день рассчитывали лететь на нем. Но пришлось лететь на 800ке с гласс кокпитом, к которому привыкли куда как меньше.
 
...то тут роль играло еще то, что они привыкли летать на 700ке, который с будильниками, и в этот день рассчитывали лететь на нем. Но пришлось лететь на 800ке с гласс кокпитом, к которому привыкли куда как меньше.

Это сложнее?
ЛетчикЛеха как-то писал о том, как на один рейс пересел из гласс-кокпита в кокпит с будильниками и, цитирую, "работал весь рейс как шахтер в забое"...
 
Реклама
Это сложнее?
ЛетчикЛеха как-то писал о том, как на один рейс пересел из гласс-кокпита в кокпит с будильниками и, цитирую, "работал весь рейс как шахтер в забое"...
Трудно сказать,что сложнее. Раньше к пилотированию нескольких (и то не более двух кажется)типов допускались лица ком. состава. Но т.к. обычно они летали редко, то и разницы не замечали. А линейного пилота, который "влетался" в один тип, по необходимости пересадить на другой где он давно не был, то конечно могут быть проблемы. Я допущен на двух типах и комфорта от этого не испытываю. Мало того, что на одном "часики", а на другом "телики". так еще и винты крутятся в разные стороны, а мышечная память вещь серьезная.
 
Назад