Безопасность полетов - как не надо делать

[2014]

нашей системе отсутствует принцип естественности ошибки. Парадигма рассчитана на идеальное поведение людей в соответствии с правилами, в итоге система неспособна на что-то иное, кроме как агрессию в ответ на ошибку. Для исправления ошибки нет ни путей, ни стимулов, ни процедур.

И я про то же.

 

[Tanita]

Тут речь о другом. Наказание за правду всегда стимулирует враньё.
Поясню на примере из родительской педагогики: наказания за правду приучают врать. Киндер нашкодил или что-то натворил по неосторожности, о чём честно признался - и получил от папы/мамы люлей. В другой раз он постарается, чтобы родители ни о чем не узнали. В особенности, когда втык явно несоразмерен содеянному.
Здесь аналогично: если за каждую мелочевку экипажу грозят неприятности (хотя бы и просто в виде нервотрепки), инциденты будут скрывать любыми способами. В результате предпосылки к лётному происшествию остаются неизвестными, пока не доведут до катастрофы.
Хуже того: иногда к катастрофам приводят попытки скрыть какой-то косяк. Неверный расчет на посадку - уход на второй круг надо будет объяснять - примостимся как-нибудь - полный рот земли. И т.п.

Ну раз уж примеры из родительской педагогики, то точно могу сказать, что ребёнок(да и подконтрольный работник), которому разрешено всё на его усмотрение, расширяет границы дозволенного, пока сам не навернётся окончательно или пока его не приструнишь. Я, конечно, не за тотальный контроль на работе, но за такой адекватный контроль-ещё раз подчеркну, что контролёры должны сами работать по тому же профилю, что и контролируемые. То есть, разбор полётов-в компетенции бывших или действующих пилотов(диспетчеров, авиатехников)

 

[vim1964]

Обычно призывают начинать с себя, а Вы - с государства..

Начинать с себя, это хорошо и правильно! Но это из другой темы. Я говорю о преодолении системных проблем, которые мешают навести порядок как в отрасли в целом, так и в каждой АК в отдельности. И самосовершенствованием здесь не поможешь! Только изменяющиеся внешние условия ( в первую очередь экономические) могут инициировать такие изменения. Сейчас мы видим, что Россия, хоть и со скрипом, но приводит свое авиационное законодательство в соответствие с международными нормами. И это происходит не потому, что наши авиационные чиновники вдруг устыдившись, решили начать с себя, а потому, что вынуждены это делать. Когда у нас в стране будет нормальное авиационное законодательство, можно будет привести в порядок нормативную базу, и только потом, заняться корпоративной культурой. Но никак не наоборот.

 

[vim1964]

В нашей системе отсутствует принцип естественности ошибки. Парадигма рассчитана на идеальное поведение людей в соответствии с правилами, в итоге система неспособна на что-то иное, кроме как агрессию в ответ на ошибку

Любая ошибка является следствием какого-то нарушения. Если Вы против наказаний за допущенные нарушения, то какие альтернативные меры Вы можете предложить для поддержания технологической дисциплины?

 

[2014]

Ну раз уж примеры из родительской педагогики, то точно могу сказать, что ребёнок(да и подконтрольный работник), которому разрешено всё на его усмотрение, расширяет границы дозволенного, пока сам не навернётся окончательно или пока его не приструнишь.

Tanita, опять не поняла.

Упрощу донельзя.
Твоя дочка (не сейчас, а в более нежном возрасте - допустим, лет в 7) говорит тебе: "Мама, я получила двойку". Или: "я разбила твою любимую вазу".

Тут речь не идет о том, что бить вазы и получать двойки можно. Просто твоя реакция может быть разной.

Неправильная реакция: орать на ребенка как зарезанная, взяться за ремень и т.п. После двух - трех аналогичных эпизодов киндер просто ни в чем признаваться не будет. Быстро научится лгать, скрывать, прятать улики и т.п. А со временем это уже будут не двойки и разбитые вазы, а залёты/аборты/наркотики и что угодно.

Реакция наших (как и ранее - советских) авиационных властей аналогична именно истеричной мамаше, хватающейся за ремень по любому поводу. В результате косяки прячут любой ценой. Причем принцип "не пойман - не виноват" народ усваивает даже не в лётном училище, а до него - в общеобразовательной школе.

Правильная реакция: давай вместе разберемся, почему так получилось.

 

[curious_plt]

Это как у ГИБДД "- А давайте уберем разделители встречных полос, только место занимают". "- Так ведь люди биться будут". " - Если ездить будут правильно, не будут биться". И так везде. В итоге - бьются. В нашей системе отсутствует принцип естественности ошибки. Парадигма рассчитана на идеальное поведение людей в соответствии с правилами, в итоге система неспособна на что-то иное, кроме как агрессию в ответ на ошибку. Для исправления ошибки нет ни путей, ни стимулов, ни процедур. Остается лишь повторить: и так везде, в итоге - бьются.
Безусловно хочется поддержать процитированных выше ораторов.

Дорогой Mechanic! Огромное спасибо за реплику! Давно ковыряю в этой парадигме, но как найти понятные всем слова? Вавилонская башня в действии...
Ведь Андрей Синятский (автор статьи) прав, почти во всем, но не понят.



Мы все ищем таблетки, а сначала понять бы механизм и причину болезни.
Принцип естественности ошибки Вы, очевидно, понимаете как ее неизбежность, невозможность идеального поведения людей всегда и везде. Это верно.
Но кажется корень проблемы в том, что эта самая парадигма (система представлений о том, что хорошо, что плохо) все больше давит естественные свойства человека .

 

[2014]

Любая ошибка является следствием какого-то нарушения.

Виновник нарушения сплошь и рядом вовсе не тот, кто совершил ошибку. Причиной косяка может быть и неудачная эргономика кабины, и неявное нарушение режима отдыха экипажа (в гостинице нет кондиционера или трамвайное депо под окнами), и вообще что угодно. Для безопасности полётов эту первопричину надо выявить.

 

[Tanita]

Tanita, опять не поняла.
Упрощу донельзя.
Твоя дочка (не сейчас, а в более нежном возрасте - допустим, лет в 7) говорит тебе: "Мама, я получила двойку". Или: "я разбила твою любимую вазу".
Тут речь не идет о том, что бить вазы и получать двойки можно. Просто твоя реакция может быть разной.
Неправильная реакция: орать на ребенка как зарезанная, взяться за ремень и т.п. После двух - трех аналогичных эпизодов киндер просто ни в чем признаваться не будет. Быстро научится лгать, скрывать, прятать улики и т.п. А со временем это уже будут не двойки и разбитые вазы, а залёты/аборты/наркотики и что угодно.
Реакция наших (как и ранее - советских) авиационных властей аналогична именно истеричной мамаше, хватающейся за ремень по любому поводу. В результате косяки прячут любой ценой. Причем принцип "не пойман - не виноват" народ усваивает даже не в лётном училище, а до него - в общеобразовательной школе.
Правильная реакция: давай вместе разберемся, почему так получилось.

Теперь поняла. Так и я о том же. В идеале должно быть так, чтобы моя дочка(работник) не боялась меня, как чумы, а шла ко мне со своими косяками совершенно спокойно. Но чтобы я всё-таки знала о косяках-и хоть немного могла бы помочь советом или делом.

 

[vim1964]

Уважаемые участники обсудили педагогику, психологию, врачебную практику, и даже работу ГИБДД, но при этом упорно избегают обсуждения основной темы - безопасности полетов. Так как же все-таки обеспечить трудовую и технологическую дисциплину, и как следствие, безопасность полетов, если не наказывать исполнителей за нарушения? Только пожалуйста, без примеров из педагогики.


---------- Добавлено в 00:15 ----------

Виновник нарушения сплошь и рядом вовсе не тот, кто совершил ошибку.

Согласен! Но ведь виновник в любом случае существует. И если, используя Ваш пример, виновником является менеджер, который заказал для экипажа номер без кондиционера, следует ли его наказать? Или пусть и дальше косячит?

 

[curious_plt]

Уважаемые участники обсудили педагогику, психологию, врачебную практику, и даже работу ГИБДД, но при этом упорно избегают обсуждения основной темы - безопасности полетов. Так как же все-таки обеспечить трудовую и технологическую дисциплину, и как следствие, безопасность полетов, если не наказывать исполнителей за нарушения? Только пожалуйста, без примеров из педагогики.

Без педагогики?
Только не летать!
Тогда неважно наказывать или не наказывать.

 

[tLS]

А пока, к сожалению, только жесткое администрирование.

Проблема в том, что российские администраторы тупы и бездарны. Если российские авиационные админисраторы перестанут проверять какую-нибудь абстрактную Трансаэро, то безопасность полётов в ней не ухудшится вообще. А может быть и улучшится.

 

[310]

Замечательная прочувствованная статья. И почти во всем справедливая. Почти - потому, что справедлива она для случая, когда система уже создана и работает.
В России эту систему надо создавать с -100. Почему не с нуля? Да потому, что надо еще очистить площадку в головах.

Просто, в качестве примера и иллюстрации:
Система добровольных соглашений.
У "них" она работает как часы и в IT, и в бумажном виде. Она считается нормой и ее существование считают нормой сами пилоты, а не только отделы БП и начальники. Потому, что есть понимание у всех, что невольные ошибки надо исправлять обучением, разъяснением, тренировками и ни в коем случае не наказанием. А ведь ошибки бывают РАЗНЫЕ!
А вот сознательные нарушения должны наказываться неукоснительно. Чтобы отличить ошибку от еступления и призвана система.

У "нас":
- Нехорошо стучать, закладывать, доносить...
- Страшно, что "заложенный" окажется своим в "сферах" и размажет жалобщика ровным слоем.
- Да пошли вы, олигархи! Здесь моей ни одной гайки нет!
- И даже, если пришел "сигнал", то первое желание начальника отреагировать методом сноса головы виновного, а не углубленного поиска совместно с докладчиком причин его досадной ошибки.

Вот эти коряги бы выкорчеать ! Это даже не столько методический вопрос, сколько социально-исторический.

 

[2014]

Согласен! Но ведь виновник в любом случае существует. И если, используя Ваш пример, виновником является менеджер, который заказал для экипажа номер без кондиционера, следует ли его наказать? Или пусть и дальше косячит?

Так чтобы наказать виновного, а не кого попало, виновного надо найти. Сия процедура называется выяснением причин инцидента. Отечественная беда в том, что эта процедура либо вообще пропускается (т.е. назначается и наказывается крайний), либо сама по себе является экзекуцией. Что и обсуждаем.

 

[Ultranomad]

Но ведь виновник в любом случае существует.

Вот именно до тех пор, пока мы будем употреблять слово "виновник", бардак в БП и будет продолжаться. Не зря в Приложении 13 ИКАО (п. 3.1) написано: Единственной целью расследования происшествия или инцидента должно являться предотвращение происшествий и инцидентов. Расследование не должно быть направлено на определение вины или ответственности.

 

[Topper]

Да даже по этому треду видно различие в отношении к безопасности полётов. Моё мнение сугубо прежнее - запретить словосочетание "безопасность полётов" ))) Тогда тот, кто в теме и дружит с головой, придумает, как его заменить, а функционеры с лозунговым мышлением явят себя почтенной публике. И да - в каждой шутке есть доля шутки.
Борьба за безопасность полётов (о! каково?!? каков слог, а как важно и прям самоотречённо звучит-та!) - это не более чем жупел, оправдывающий существование системы, добрая половина функционеров которой не способны к осмыслению простейших логических взаимосвязей... а зачем? - есть возможность кричать громкие лозунги и, стоя на броневике, клеймить и обличать.
Чтобы понять причины и следствия, нужно думать. Чтобы назначать крайних, достаточно проверить ведение документации.

 

[Сибчикагец]

Я говорю о преодолении системных проблем, которые мешают навести порядок как в отрасли в целом, так и в каждой АК в отдельности. И самосовершенствованием здесь не поможешь! Только изменяющиеся внешние условия ( в первую очередь экономические) могут инициировать такие изменения. Сейчас мы видим, что Россия, хоть и со скрипом, но приводит свое авиационное законодательство в соответствие с международными нормами. И это происходит не потому, что наши авиационные чиновники вдруг устыдившись, решили начать с себя, а потому, что вынуждены это делать. Когда у нас в стране будет нормальное авиационное законодательство, можно будет привести в порядок нормативную базу, и только потом, заняться корпоративной культурой. Но никак не наоборот.

Вам не кажется, что Вы сами себе противоречите? По-вашему, авиационные чиновники меняются, потому что им лично Путин мозги вправляет? Или потому что они съездили на конгресс ИКАО, и их там под пытками вынудили что-то делать?
Думаю, что причина в другом: меняются российские авиакомпании, их корпоративная культура. Парк самолётов в авиакомпаниях полностью поменялся, в конце концов, а с новыми самолётами пришли и новые практики, новые запросы. Вот и возникает давление "снизу" (что иллюстрирует обсуждаемая статья). Но уж никак не "сверху" и не "сбоку".

Но ведь виновник в любом случае существует. И если, используя Ваш пример, виновником является менеджер, который заказал для экипажа номер без кондиционера, следует ли его наказать? Или пусть и дальше косячит?

Дело не в менеджере-косячнике, а в том, как выстроена технология. Если у менеджера нет технологии выбора гостиницы, и никогда не было, а есть только абстрактные соображения экономии, спускаемые руководством - будет у пилотов гостиница без кондиционера. Вот этим и надо заниматься, а не "стрелочников" пороть.

 

[vim1964]

Вот что написал я:

Только изменяющиеся внешние условия ( в первую очередь экономические) могут инициировать такие изменения.

И вот что ответили мне Вы:

По-вашему, авиационные чиновники меняются, потому что им лично Путин мозги вправляет? Или потому что они съездили на конгресс ИКАО, и их там под пытками вынудили что-то делать?

Похоже у Вас трудности с пониманием текста.

 

[vim1964]

Дело не в менеджере-косячнике, а в том, как выстроена технология. Если у менеджера нет технологии выбора гостиницы, и никогда не было, а есть только абстрактные соображения экономии, спускаемые руководством - будет у пилотов гостиница без кондиционера. Вот этим и надо заниматься, а не "стрелочников" пороть.

Если у менеджера нет технологии, значит кто-то ее не разработал или не предоставил этому менеджеру. Это типичная российская особенность - списывать свои косяки на некие объективные причины. Именно поэтому у нас отсутствует корпоративная культура. А если проследить цепочку любой ошибки, то в конце концов, мы упремся в некого исполнителя, который либо не сделал того, чего должен был сделать, либо сделал неправильно. У любой ошибки есть свой автор. Как его наказать вопрос не главный, но выявить это слабое звено необходимо! По поводу "пороть стрелочников" я нигде не писал. Более того, я против этого категорически! Наказывать можно только виновника! Если вина не установлена однозначно, лучше вообще никого не наказывать!

 

[Сибчикагец]

vim1964, я понимаю Ваш текст так, что сначала Вы пишете про некие
"экономические условия (в первую очередь внешние)",
которые вынуждают изменяться даже чиновников, и тут же продолжаете:
"Когда у нас в стране будет нормальное авиационное законодательство, можно будет привести в порядок нормативную базу, и только потом, заняться корпоративной культурой. Но никак не наоборот."
И вижу в этом противоречие. Что же тогда Вы понимаете под "экономическими условиями" и под "корпоративной культурой", если так далеко их разводите?


---------- Добавлено в 12:50 ----------

Это типичная российская особенность - списывать свои косяки на некие объективные причины. Именно поэтому у нас отсутствует корпоративная культура. А если проследить цепочку любой ошибки, то в конце концов, мы упремся в некого исполнителя, который либо не сделал того, чего должен был сделать, либо сделал неправильно. У любой ошибки есть свой автор. Как его наказать вопрос не главный, но выявить это слабое звено необходимо! По поводу "пороть стрелочников" я нигде не писал. Более того, я против этого категорически! Наказывать можно только виновника! Если вина не установлена однозначно, лучше вообще никого не наказывать!

Опять противоречие. Сначала пишете в духе "у каждой недоработки есть фамилия и адрес", по завету Лаврентия Палыча:

Это типичная российская особенность - списывать свои косяки на некие объективные причины... У любой ошибки есть свой автор.

А следом:

По поводу "пороть стрелочников" я нигде не писал. Более того, я против этого категорически!

Т.е. если поиск виновника в итоге приведёт к собственнику в его бизнесе, или к большому чиновнику в его ведомстве (управленческие процессы должным образом не выстроены), то они сами себя должны выпороть, как унтер-офицерская вдова? Да нет, с таким подходом, нацеленным на поиск виновника, найдут именно "автора ошибки", да его и выпорют.

Может, где-то такой подход и работает, но вот умные люди говорят, что в обсуждаемой сфере лучше упор не на поиск "виновников" делать, а на другие принципы управления. Которыми пользуются в тех странах, где с безопасностью полётов всё куда лучше обстоит. Где, например, пилоты не бегают от врачей как "виновные" в своём неидеальном здоровье. А идут к ним со своими проблемами, чтобы совместными усилиями сохранить для авиакомпании ценного работника и обеспечить ему максимальный трудовой стаж.

 

[Ташка]

Когда у нас в стране будет нормальное авиационное законодательство, можно будет привести в порядок нормативную базу, и только потом, заняться корпоративной культурой. Но никак не наоборот.

Знаете, даже на этом форуме есть люди, которые собственным примером показывают, как можно работая на совесть, вопреки устаревшей системе постепенно менять эту самую корпоративную культуру в своей АК. И нормативная база им не помеха. Милости от государства можно ждать долго, и такой путь к изменениям будет куда как длиннее.