Тыщей бедолаг, которые типа, осуществляют надзор от имени ФАА, управляет, по факту, в рамках "новой системы" ODA, сама компания Боинг....
Комиссия ФАУ считает, что культура безопасности Boeing недостаточна, и рекомендует провести капитальный ремонт
Доминик Гейтс
В крайне критическом отчете, подготовленном по заказу Федерального управления гражданской авиации и опубликованном в понедельник, говорится, что
стремление Boeing улучшить культуру безопасности не прижилось на всех уровнях компании и требует существенной модернизации для соответствия правовым стандартам, соответствующим «общественным интересам в авиационной безопасности».
В отчете , написанном группой независимых авиационных экспертов и включавшем более 50 рекомендаций, отмечается «разрыв» между риторикой высшего руководства Boeing о приоритете безопасности и тем, как рядовые сотрудники воспринимают реальность.
Отчет был подготовлен в связи с длительными последствиями двух катастроф MAX в 2018 и 2019 годах, вызванными, прежде всего, несовершенной конструкцией новой системы управления полетом, значение которой Boeing скрыл от ФАУ во время сертификации самолета.
В интервью де Луис сказал, что
самым тревожным выводом доклада является разрыв «между сообщениями, исходящими из исполнительных офисов, и тем, во что верят и что слышат на рабочем уровне, на уровне сборочного конвейера, на инженерном уровне».
Руководство Boeing делает заявления для общественности и своих сотрудников, утверждая, что безопасность является главным приоритетом и что сотрудники могут без страха говорить о проблемах безопасности.
«Они слышат слова, но не верят», — сказал де Луис. «Предстоит проделать большую работу, прежде чем поверят тому, что говорят наверху».
Де Луис, преподаватель аэрокосмической промышленности в Массачусетском технологическом институте, признал, что смерть его сестры делает его «небеспристрастным наблюдателем», но добавил, что как инженер он придерживался данных. По его словам, все рекомендации в отчете основаны на доказательствах, найденных комиссией, а не на чувствах.
Согласно отчету, комиссия «заметила неадекватную и запутанную реализацию» усилий Boeing по укреплению культуры безопасности.
Назначенная ФАУ комиссия сосредоточила особое внимание
на том, как Boeing управляет инженерно-техническими работниками, которые осуществляют внутренний надзор от имени FAA, — работу, которую агентство по безопасности делегирует Boeing.
По закону более 1000 таких сотрудников Boeing обязаны иметь «приверженность безопасности превыше всех других приоритетов».
Тем не менее, комиссия выразила обеспокоенность тем, что эти сотрудники могут бояться поднять вопросы безопасности, которые приводят к задержкам в сертификации или производстве, заявив, что внутренние системы отчетности о безопасности производителя самолетов могут не работать «таким образом, который обеспечивает открытое общение и отсутствие репрессивных мер».
В отчете признается, что изменения, внесенные Boeing с 2020 года, побудили сотрудников высказываться больше, но делается вывод, что нынешняя культура «все еще допускает возможности для возмездия, особенно в отношении заработной платы и рейтинга отпусков».
Профсоюз служащих Boeing, представляющий инженеров и технический персонал, Общество профессиональных инженеров в аэрокосмической отрасли (SPEEA), в понедельник заявил, что его члены «давно сообщали о разрыве между сообщениями, которые они получают из штаб-квартиры Boeing в Чикаго или Вирджинии, и сообщениями, которые они получают из штаб-квартиры Boeing в Чикаго или Вирджинии. здесь они получают от своих непосредственных руководителей».
«Отчет отражает реальность того, что люди, которые что-то видят, боятся что-либо сказать, опасаясь поставить под угрозу свою карьеру», — говорится в заявлении SPEEA.
SPEEA заявила, что «приветствует отчет и считает, что он может стать катализатором позитивных изменений в Boeing».
Широкий спектр знаний
В докладе компании Boeing предписывается в течение следующих шести месяцев «разработать план действий, включающий поэтапный подход и всесторонне учитывающий каждую рекомендацию».
Комиссия из 24 членов была созвана ФАУ в прошлом году, и ей было поручено выработать рекомендации по устранению недостатков в процессах управления безопасностью Boeing.
Комиссия рассмотрела более 4000 страниц документов Boeing, проанализировала семь опросов, проведенных Boeing и ее профсоюзами, и провела более 250 интервью с ФАУ и сотрудниками Boeing в шести местах. Итоговый отчет включает 27 выводов и 53 рекомендации.
«Ожидается, что успешное принятие рекомендаций повысит уровень безопасности, обеспечиваемой Boeing для своих сотрудников, операторов и населения», — говорится в отчете.
В ходе работы комиссии в течение прошлого года выявился ряд новых
проблем с качеством , что привело к остановке производства . Последняя громкая ошибка в обеспечении качества привела к тому, что в прошлом месяце
в полете на самолете 737 MAX авиакомпании Alaska Airlines вылетела дверная заглушка .
«Эти проблемы с качеством усилили обеспокоенность Группы экспертов по поводу того, что сообщения или поведение, связанные с безопасностью, не внедряются среди всего коллектива Boeing», — говорится в отчете.
Де Луис — единственный член комиссии, который так лично заинтересован в повышении безопасности полетов в Boeing. В число остальных входят технические следователи из ФАУ и НАСА, а также менеджеры по безопасности производителей двигателей Pratt & Whitney и GE, а также крупных авиакомпаний United, American и Southwest.
В состав группы также вошел еще один ученый по аэрокосмической специальности: Наджмедин Мешкати, профессор Университета Южной Калифорнии и эксперт по «человеческому фактору» — науке анализа поведения и реакций людей с целью оптимизации конструкции машин, управляемых людьми.
Сертифицируя MAX до того, как он был введен в эксплуатацию, компания Boeing сильно неправильно оценила, как пилоты отреагируют на неисправность системы управления полетом на самолете.
В дискуссии также приняли участие эксперты по безопасности из основных профсоюзов пилотов и авиадиспетчеров, а также представители двух крупнейших профсоюзов Boeing: Международной ассоциации машиностроителей, которую представлял президент округа 751 Джон Холден, и SPEEA, которую представлял директор по стратегическому развитию Рич Планкетт.
В своем заявлении Планкетт сообщил, что профсоюз предложил Программу действий по авиационной безопасности в партнерстве с Boeing и ФАУ, «которая позволит нашим членам выступать, не опасаясь возмездия, всякий раз, когда они обнаруживают ошибку в производстве или проектировании — или допускают ее сами. ».
«Мы надеемся, что Boeing примет предложенную нами программу, чтобы вместе мы могли работать над восстановлением репутации Boeing в области качества», — сказал Планкетт.
Попытка восстановить команду по «человеческому фактору»
Помимо общего несоответствия между риторикой руководства Boeing и восприятием сотрудников, комиссия подняла ряд других серьезных проблем.
Во-первых, с уходом многих старших инженеров во время пандемии компания Boeing потеряла большую часть возможностей, необходимых для осуществления надзора, делегированного ФАУ.
Комиссия обнаружила «серьезную обеспокоенность тем, что опытные сотрудники уходят и не заменяются, а усилия по их удержанию неэффективны и несвоевременны» в Boeing, а также что аналогичная утечка инженерного опыта существует и в ФАУ.
В отчете рекомендуется улучшить удержание и наем рабочей силы.
Еще один вывод заключается в том, что компания Boeing за несколько лет до двух фатальных катастроф MAX в 2018 и 2019 годах уничтожила свое инженерное подразделение, занимающееся «человеческим фактором».
«Роль человеческого фактора и его влияние снизились из-за ряда административных решений в Boeing, которые включают в себя реорганизацию, децентрализацию, сокращение штата и перемещение штаб-квартиры компании», — говорится в отчете.
Boeing заявляет, что сейчас восстанавливает эти мощности. В отчете комиссии рекомендуется производителю реактивных самолетов «ускорить развитие человеческого фактора как высокоприоритетной технической дисциплины и практики проектирования в Boeing».
В отчете также обнаружено, что информация от пилотов-испытателей Boeing о характеристиках самолетов или проблемах не всегда доводится до руководителей и руководителей более высокого уровня.
Комиссия рекомендует, чтобы высшая должность пилота в программе реактивных самолетов имела достаточные полномочия, чтобы гарантировать, что интересы пилотов в достаточной степени учитываются при принятии решений, касающихся безопасности полетов, подготовки пилотов и человеческого фактора.
После крушения MAX компания Boeing представила всеобъемлющую «Систему управления безопасностью» — формальный организационный подход к выявлению и устранению рисков безопасности, который является стандартным для ее авиакомпаний-клиентов.
Но комиссия обнаружила, что, хотя послание высшего уровня актуально, рядовые сотрудники не понимают своей роли в этой системе.
В отчете рекомендуется ряд методов коммуникации и обратной связи для повышения осведомленности о том, как должна работать система.
Одна деталь в отчете заключается в том, что в 2022 году, хотя Boeing использовал «безопасность продукции» в качестве одного из показателей, определяющих размер годовых бонусов для непроизводственных сотрудников, на этот показатель приходилось всего 4% бонуса.
Комиссия не дала рекомендаций по корректировке этой структуры вознаграждений, отметив, что у нее нет обновленной информации о бонусах по итогам 2023 года.
В заявлении в понедельник ФАУ заявило, что «немедленно начнет тщательное рассмотрение отчета и определит следующие шаги в отношении рекомендаций».
В заявлении Boeing говорится: «Мы внимательно рассмотрим оценку комиссии и извлечем уроки из ее выводов, продолжая наши комплексные усилия по улучшению наших программ безопасности и качества».
Цитируя заявление Джеймса Ризона, новатора в области культуры безопасности, в докладе признается, что повышение безопасности и качества в компании Boeing, несмотря на то, что общественность внезапно привлекла к себе внимание после инцидента в полете с самолетом 737 MAX компании Alaska Airlines в прошлом месяце, потребует времени. и устойчивое внимание.
«Культура безопасности — это не что-то, что возникает в готовом виде из околосмертного опыта, — писал Ризон в 1997 году. — Скорее, она возникает постепенно в результате настойчивого и успешного применения практических и приземленных мер».
An FAA-commissioned report by a panel of independent aviation experts critiqued Boeing's safety culture and made recommendations to improve aviation safety.
www.seattletimes.com
www.planespotters.net
simpleflying.com
