Расследование завершено Катастрофа самолета Airbus А-320 ЕК-32009 в районе аэропорта Сочи 03.05.2006

    Hirurg

    Особо циничный
    МАК:
    Катастрофа самолета А-320 ЕК-32009 авиакомпании «Армавиа» произошла в результате его столкновения с водной поверхностью в управляемом полете (CFIT), ночью, при выполнении маневра с набором высоты по прекращению захода на посадку в аэропорту Сочи при погодных условиях хуже установленного метеоминимума для полосы 06.

    Перевод самолета на снижение, в процессе выполнения разворота с набором высоты с выключенным автопилотом, был осуществлен управляющими действиями КВС вследствие потери им контроля положения самолета по крену и тангажу на фоне его повышенного психо-эмоционального напряжения. Это привело к началу развития особой ситуации.

    Воздействия КВС на органы управления по тангажу были недостаточными для предотвращения перехода ситуации в катастрофическую.

    На фоне продолжающихся неадекватных воздействий КВС на органы управления переход ситуации в катастрофическую также стал возможным из-за отсутствия необходимого контроля со стороны второго пилота за параметрами снижения (тангаж, высота, вертикальная скорость) и должной реакции экипажа на СППЗ (EGPWS).
    Окончательный отчет: PDF
     

    Отто Кац

    Фельдкурат
    Не, это не отчет, это фигня какая-то. Самая загадочная для меня лично катастрофа.
     

    lopast56

    Старожил
    В чем загадка? Вроде все предельно просто, Кэп решил показать ВП как надо по-пацански уходить на второй круг на руках. И ушел, в воду.
    А на Ту решил "показать ВП как надо по-пацански" взлетать. И взлетел в воду...
     

    Отто Кац

    Фельдкурат
    Вроде все предельно просто, Кэп решил показать ВП как надо по-пацански уходить на второй круг на руках. И ушел, в воду.
    Это не Боинг. Это простой маневр. С какого перепугу исправный самолет загнали в воду в пологом пикировании?
     

    X-Pilot

    Местный
    Это не Боинг. Это простой маневр. С какого перепугу исправный самолет загнали в воду в пологом пикировании?

    В чем именно для Вас загадка? Вроде тут все расписано, сначала неадекватное пилотирование КВС, а потом и второй подключился помогать:

    Screenshot 2020-12-17 144206.jpg
     

    Отто Кац

    Фельдкурат
    В чем именно для Вас загадка?
    Вот в этом:
    Это простой маневр. С какого перепугу исправный самолет загнали в воду в пологом пикировании?
    Ситуация не предполагала никакого напряга. Обычный маневр, в простых условиях - и такой результат... Странно.
     

    lopast56

    Старожил
    А почему оба, если: "Управляющие действия КВС и 2-го <...> были направлены в разные стороны"?
    А приоритет управления? На сколько я понимаю, если кнопка зажата КВС, то ВП может дергаться сколько угодно. Поэтому возможно четкая информация о режиме полета от ВП была бы более действенная, чем бестолково дергать РУ. Предельный крен 30*. 32* он уже должен был вопить: - КРЕН! КРЕН!!! И видя, что нет реакции пилотирующего: - БРОСЬ УПРАВЛЕНИЕ!!!
    Отрезвляет. Проверено.
    Поэтому я и написал, что оба - один не пойми как пилотировал, а другой бесполезно дергался, если конечно другие силы в этом не замешаны.
     

    del_fin-1

    Старожил
    А приоритет управления? На сколько я понимаю, если кнопка зажата КВС, то ВП может дергаться сколько угодно. Поэтому возможно четкая информация о режиме полета от ВП была бы более действенная, чем бестолково дергать РУ. Предельный крен 30*. 32* он уже должен был вопить: - КРЕН! КРЕН!!! И видя, что нет реакции пилотирующего: - БРОСЬ УПРАВЛЕНИЕ!!!
    Отрезвляет. Проверено.
    Поэтому я и написал, что оба - один не пойми как пилотировал, а другой бесполезно дергался, если конечно другие силы в этом не замешаны.
    А здесь уже CRM - нутром чуял, а во рту пересохло... У нас же как - КВС царь и бог... Ещё пару поколений нужно чтоб эту хрень с башков стереть...
     

    stranger267

    Старожил
    Общая утомленность?

    Иллюзию словил скорее всего.
    По опыту чайника, в инструментальных условиях (а еще и ночью) самое сложное не заходы а именно уходы на второй - много всего меняется, много разных перегрузок, и словить какую иллюзию легче легкого если не туда смотреть или поддаваться на ощущения.
     

    lopast56

    Старожил
    Иллюзию словил скорее всего.
    По опыту чайника, в инструментальных условиях (а еще и ночью) самое сложное не заходы а именно уходы на второй - много всего меняется, много разных перегрузок, и словить какую иллюзию легче легкого если не туда смотреть или поддаваться на ощущения.
    Вы рассказываете про пилота визуальщика, который эпизодически летает по приборам. Здесь же пилоты, не зависимо от того солнышко светит или тёмная ночь, выполняют только приборное полёты, где поддаваться ощущениям сидит очень глубоко.
     

    lopast56

    Старожил
    А здесь уже CRM - нутром чуял, а во рту пересохло... У нас же как - КВС царь и бог... Ещё пару поколений нужно чтоб эту хрень с башков стереть...
    Не понимал и не понимаю тех, кто молча бездействуют видя, что их убивают. Какая разница кто сидит в левой чашке? В голову к нему не залезишь, но летим мы в одном самолете и оба должны контролировать режимы полета. Да, есть нюансы в управлении, но никто не отменял "холодный душ" для заблудшего.
     

    Отто Кац

    Фельдкурат
    Управляющие действия КВС и 2-го <...> были направлены в разные стороны"
    И при этом крен 40 градусов и тангаж - 12? Странно...
    Странно то, что для того чтобы на А320 создать крен в 40 градусов стик нужно удерживать в полностью отклоненном положении достаточно долго. Это ненормальная техника пилотирования для этого самолета. Ну и при отклонении второго стика в противоположную сторону - крен уберется до 33-х градусов.

    А приоритет управления? На сколько я понимаю, если кнопка зажата КВС, то ВП может дергаться сколько угодно.
    Аналогично и для ВП. Тогда уже КВС может дергаться. Но нет рефлекса ее зажимать.

    Поэтому возможно четкая информация о режиме полета от ВП была бы более действенная, чем бестолково дергать РУ.
    Что, собственно, и входило в его обязанности.

    Предельный крен 30*.
    33 с точки зрения автоматики. Создать крен больше не так просто. А случайно - невозможно.

    У нас же как - КВС царь и бог...
    Это да. Плюс - Армения. Патриархальная страна в этом смысле.

    По опыту чайника, в инструментальных условиях (а еще и ночью) самое сложное не заходы а именно уходы на второй - много всего меняется, много разных перегрузок, и словить какую иллюзию легче легкого если не туда смотреть или поддаваться на ощущения.
    Во-первых, уже ответил lopast56. Во-вторых, это не уход (go around), а скорее прерванный заход (missed approach) - на порядок более спокойный маневр. Негде там иллюзию ловить.
     

    blck

    Усталый мудрый кот
    Во-первых, уже ответил lopast56. Во-вторых, это не уход (go around), а скорее прерванный заход (missed approach) - на порядок более спокойный маневр. Негде там иллюзию ловить.
    Этот случай уже разобран вдоль и поперек, мы его много лет назад еще с Пономаренко разбирали, он прямо показывал на места и признаки, где возникала иллюзия.
    Именно с точки зрения психофизиологии, уже считается чуть не хрестоматийным кейзом по spatial disorientation + жуткой смеси go around и missed approach в плане выполнения (точнее не выполнения) процедур, когда смешались кони...люди с полной механизацией и вываленными колесами начали крутить непонятно какие фигуры.

    Привычного триггера "уходите на второй" не получили, вместо этого "набирайте 600... далее с кругом" и в режим ухода головы не переключили.
    Поэтому тупо начали набор высоты в исходной конфигурации.
    А далее впереди гора, самолет вверх лезет очень туго (он правда очень не хочет набирать с колесами наружу и flaps FULL), тангаж задирается, поскольку автопилот выполнил ровно то, что его попросили сделать.....с точки зрения КВС все пошло не так, поскольку разошлось в его представление с тем, что он хотел достичь своими действиями (доминанта), надо что-то с этим делать, вот и сделал. Для него это было unusual attitude, совсем непривычный тангаж, поэтому он и вырубил автопилот, будучи уверенным, что c автопилотом что-то не так и все надо делать самому, не полагаясь ни на кого и ни на какую автоматизацию, что все резко поломалось и работает не так и вообще весь мир ополчился против него.
    Далее он словил в развороте иллюзию, как показывает практика подобных случаев, она частенько как раз и возникает в подобных ситуациях при наличии знакопеременных разнонаправленных перегрузок, одновременных действий с арматурой кабины, требующих значительного изменения положения тела (основное - головы) и отсутствия видимости естественного горизонта.
    В итоге....экипаж к этому времени "полетел" в разные стороны, не контролируя параметры полета, как всегда и бывает в таких ситуациях да еще и не разговаривая, что могло бы - опять же не факт - но все-же шанс на это был, вернуть ситуацию в управляемое русло.
    В общем, хуже нет, не уметь так еще и забыть и не разговаривать при этом....
     

    Отто Кац

    Фельдкурат
    жуткой смеси go around и missed approach в плане выполнения (точнее не выполнения) процедур
    Ок.

    Привычного триггера "уходите на второй" не получили, вместо этого "набирайте 600... далее с кругом" и в режим ухода головы не переключили.
    Missed approach vulgaris.

    Поэтому тупо начали набор высоты в исходной конфигурации.
    Это бывает. Бывает даже, что только так и надо. Не проблема само по себе.

    А далее впереди гора, самолет вверх лезет очень туго (он правда очень не хочет набирать с колесами наружу и flaps FULL), тангаж задирается, поскольку автопилот выполнил ровно то, что его попросили сделать...
    Нууу, не то чтобы прям гора-гора. Там отворот предусмотрен. Но лезет однозначно неохотно. И?

    с точки зрения КВС все пошло не так... Для него это было unusual attitude, совсем непривычный тангаж, поэтому он и вырубил автопилот, будучи уверенным, что c автопилотом что-то не так и все надо делать самому, не полагаясь ни на кого и ни на какую автоматизацию, что все резко поломалось и работает не так и вообще весь мир ополчился против него.
    Разумное действие, абсолютно. Сомневаешься - отключай.

    Далее он словил в развороте иллюзию, как показывает практика подобных случаев, она частенько как раз и возникает в подобных ситуациях при наличии знакопеременных разнонаправленных перегрузок, одновременных действий с арматурой кабины, требующих значительного изменения положения тела (основное - головы
    Да уж. Бывает и такое. Словил, пусть так. Опять же - не проблема само по себе.

    отсутствия видимости естественного горизонта.
    А вот это - КААК? Что такое "естественный горизонт" для пилота А320 и иже с ними? То, что в окошко видно? Таки разочарую - нет. Скорее "естественный" это то, что на PFD. А вот что там было? И было ли? И однинаковое ли было на трех приборах? (игра слов, не придирайтесь. Я знаю что такое естественный горизонт)

    В итоге....экипаж к этому времени "полетел" в разные стороны, не контролируя параметры полета, как всегда и бывает в таких ситуациях да еще и не разговаривая, что могло бы - опять же не факт - но все-же шанс на это был, вернуть ситуацию в управляемое русло.
    Почему PM не контролировал параметры? А чем он занимался?

    Если есть расшифровка внутрикабинных - буду благодарен. Вроде раньше была в сети, сейчас - нет.
     

    blck

    Усталый мудрый кот
    Нууу, не то чтобы прям гора-гора. Там отворот предусмотрен. Но лезет однозначно неохотно. И?
    В те времена там еще не был предусмотрена как таковая процедура отворота при позднем уходе, при этом надо не забывать, что в этот момент отображалось на ND и куда показывали директора на PFD, учитывая что TOGA никто не ставил, а просто выставили высоту и дернули ручку на FCU.
    Что еще больше повышало "доверие" экипажа к системам самолета.
    То-есть КВС знал, что где-то впереди препятствия, собственно, и все.
    Теперь попробуйте влезть в шкуру КВС и представьте, что видите и ощущаете в этот момент: самолет еле еле набирает, тангаж такой, как будто он пытается изобразить старт в космос, при этом лезет куда-то в горы, а на PFD/ND нет нужной информации для ухода от слова совсем.
    Да еще голова не перестроилась в режим ухода - угнал-то их диспетчер, это не было решением экипажа.
    Налицо доминантное состояние в чистом виде, при котором количество анализируемых параметров, как показывает анализ подобных случаев, резко снижается и возникает ступор той или иной степени тяжести.
    А вот это - КААК? Что такое "естественный горизонт" для пилота А320 и иже с ними? То, что в окошко видно? Таки разочарую - нет. Скорее "естественный" это то, что на PFD. А вот что там было? И было ли? И однинаковое ли было на трех приборах? (игра слов, не придирайтесь. Я знаю что такое естественный горизонт)
    Одинаковое. Естественный горизонт именно с т.з. психосоматики - это не синтетическое изображение любого типа, на то она и иллюзия, чтобы перестать верить тому, что приборы показывают и начать рулить туда, куда подсказывает (неправильно) жопометр. А он тут обманывает.
    И если нет навыков противодействия оной, то может все стать очень печально.
    Почему PM не контролировал параметры? А чем он занимался?
    На диспетчера, который двум бравым парням, которым море по колено, сесть, как запланировано, не дал, и угнал на 2й, злился.
    А когда увидел/понял, что творит КВС, начал активно помогать ему рулить.
    Если есть расшифровка внутрикабинных - буду благодарен. Вроде раньше была в сети, сейчас - нет.
    Да она и сейчас ходит, если поискать. Ее не секретили.