Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом Daimond DA 40 NG RA-01726 ФГБОУ ВПО «Ульяновское ВАУ ГА (И)», происшедшего 08.05.2014 г. в районе аэродрома Солдатская Ташла.
Причинами катастрофы самолета DA 40 NG RA-10726 явились:
• ошибочное выключение экипажем двигателя при выполнении нормальных процедур после взлета, а также нераспознание причины возникшей особой ситуации и, как следствие, непринятие мер по запуску двигателя;
• потеря экипажем контроля за режимом полета, наиболее вероятно, при выполнении разворота для вынужденной посадки, что привело к сваливанию самолета с последующим переходом в штопор на высоте, недостаточной для вывода.
Авиационное происшествие обусловили:
• эргономические недостатки оборудования кабины самолета DA 40 NG, заключающиеся в близком расположении выключателей «FUEL PUMPS» и «ENGINE MASTER» и отсутствии эффективной защиты от непреднамеренного выключения главного выключателя двигателя;
• недостатки методики летного обучения в УВАУ ГА (И), выразившиеся в отсутствии четкой регламентации выполнения ознакомительного полета;
• высокое психо-эмоциональное напряжение курсанта при выполнении первого полета в качестве члена экипажа (дополнительный рост которого мог быть вызван нарушением установленного порядка выполнения полетного задания – пропуском ряда процедур до взлета), приведшее к ошибочному выключению двигателя;
• недостатки в методической подготовке КВС инструктора, приведшие к нераспознанию причины возникновения особой ситуации и непринятию мер по запуску двигателя.
В причинной связи с авиационным происшествием находятся:
• недостатки документов, регламентирующих летную эксплуатацию ВС:
- в AFM DA 40 NG не указан порядок определения безопасной высоты («Safe Height») для выполнения нормальных процедур после взлета (в том числе выключение топливных насосов);
- высота отключения топливного насоса после взлета, установленная внутренними документами института, определена без учета возможности выполнения вынужденной посадки с отказавшим двигателем;
• методическое несовершенство программ подготовки членов экипажа по распознаванию признаков приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы полета;
• неработоспособность системы управления безопасностью полетов в УВАУ ГА (И), содержащей, в основном, только общие положения, что не позволило должным образом оценить риски при выполнении учебных полетов и принять соответствующие меры по их уменьшению (устранению).
По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.
Окончательный отчет: