Расследование завершено Катастрофа самолета L-410 UVP-E20 RA-67047 в Хабаровском крае 15.11.2017

lopast56 сказал(а):

Я видел, что на Л-410 после выключение двигателя на земле винт стоит во флюгере и запуск производится тоже из этого положения лопастей. Вот и интересно, есть ли отдельное (аварийное) флюгирование как на АН-24 или достаточно дернуть стоп-кран(или самому выключиться двигателю в воздухе)? Интересен алгоритм: при выключении дв-ля лопасти сразу становятся во флюгер или по мере падения оборотов?

Нажмите, чтобы раскрыть...

15 ноября 2018
Председатель комиссии по расследованию катастрофы самолета L410UVP-E20 RA-67047 КГУП «Хабаровские авиалинии», происшедшей 15.11.2017 в районе посадочной площадки Нелькан Хабаровского края, информирует, что формирование проекта Окончательного отчета находится на завершающем этапе.

Расследование проводится на основании положений Приложения 13 «Расследование авиационных происшествий и инцидентов» к Конвенции о Международной гражданской авиации (ИКАО). В расследовании принимают участие официальные представители Института по расследованию авиационных происшествий (AAII) Чешской Республики – полномочного органа государства разработчика и государства-изготовителя воздушного судна.

Комиссией проведен весь необходимый комплекс работ, а именно: полевой этап расследования, включая составление кроков места авиационного происшествия; расшифровка и анализ данных наземных и бортовых средств объективного контроля; специальные исследования двигателей самолета, воздушных винтов и регуляторов оборотов воздушных винтов; анализ истории эксплуатации данного типа самолета с изучением причин имевших место отказов; анализ данных о техническом обслуживании воздушного судна; анализ данных о подготовке экипажа и организации летной работы в авиакомпании, а также действий экипажа в аварийном полете; анализ аэронавигационного и метеорологического обеспечения полета и другие необходимые для расследования работы.

После завершения работ по подготовке проекта Окончательного отчета он, в соответствии со Стандартом 6.3 Приложения 13 ИКАО, будет направлен для комментариев в Чешскую Республику. После получения и рассмотрения комментариев Окончательный отчет будет утвержден и опубликован.

Комиссия по расследованию прилагает все возможные усилия к скорейшему завершению расследования и опубликованию Окончательного отчета.

Все выявляемые в ходе расследования опасные факторы оперативно доводятся до заинтересованных организаций. В Промежуточном отчете, опубликованном в соответствии со Стандартами Приложения 13 ИКАО и национальным законодательством на официальном сайте МАК по адресу https://mak-iac.org/upload/iblock/570/pr_report_ra-67047.pdf, содержатся, в том числе, меры по повышению безопасности полетов, оперативно принятые разработчиком воздушного судна для снижения уровня риска при проявлении выявленных в ходе расследования факторов опасности.

Нажмите, чтобы раскрыть...

Причиной АП с самолетом L410UVP-E20 RA-67047 явилась перестановка в полете лопастей воздушного винта правой силовой установки на угол около минус 1.8°, что значительно меньше минимально допустимого полетного угла (13.5°) при положении РУД «на прямую тягу». Это привело к возникновению значительных разворачивающего и кренящего моментов, потере скорости и управляемости самолета и его столкновению с землей*.

Перестановка ВВ на отрицательные углы произошла вследствие отказов двух систем: системы обратной связи «бета» и системы упора винта, причину и время возникновения которых установить не представилось возможным. Так как элементы системы упора винта, проверяемые перед полетом в ходе проверки «Тест упора винта», наиболее вероятно, не явились причиной ее отказа, то маловероятно, что отклонения от методики проверки, допущенные экипажем, повлияли на возможность выявления отказа данной системы перед полетом.

При сертификации воздушного судна указанная особая ситуация была признана практические невероятной, что привело к отсутствию в РЛЭ самолета описания действий экипажа в подобных случаях и исключило соответствующую подготовку пилотов.

* На основании п. 6.3. Приложения 13 к Конвенции о международной гражданской авиации государство разработчик ВС в комментариях к Окончательному отчету предлагает следующую редакцию данного предложения: «The negative thrust and increased power on LH ENG without using higher deflection of rudder to eliminated high yawing moment resulted in significant sideslip angle, rolling and turning moment. The A/C loss of speed and controllability and the subsequent with the ground collision." «Отрицательная тяга и увеличение мощности левого двигателя без применения максимального отклонения руля направления с целью парировать большой момент рыскания, привели к возникновению значительного угла скольжения, развороту и кренению ВС. Это привело к потере скорости и управляемости самолета и его последующему столкновению с землей».

Другие недостатки, выявленные в ходе расследования:
- в РЛЭ самолета L410UVP-E20 не указано, в какой момент после взлета защелка РУД устанавливается в закрытое положение.

Нажмите, чтобы раскрыть...

Необходимо отметить, что в РЛЭ самолета L410UVP-E-20 на момент АП отсутствовала информация по действиям экипажа при срабатывании в полете сигнализации «Бета режим».
На запрос комиссии от разработчика самолета был получен ответ, что отсутствие в РЛЭ указанной информации обусловлено тем, что анализ надежности, проведенный при сертификации самолета, показал, что вероятность самопроизвольного перехода винта в «Бета режим» в полете составляет 10-14 (комментарий Комиссии по расследованию: то есть значительно меньше вероятности практически невероятного события 10-9).
Таким образом, отсутствие в РЛЭ самолета L410UVP-E20 рекомендаций по действиям экипажа в случае срабатывания сигнализации «Бета режим» в полете и, как следствие, отсутствие соответствующих тренажерных упражнений в программах подготовки членов экипажа, исключили подготовку пилотов к действиям при таких отказах.
...
При сертификации воздушного судна указанная особая ситуация была признана практические невероятной, что привело к отсутствию в РЛЭ самолета описания действий экипажа в подобных случаях и исключило соответствующую подготовку пилотов.

Нажмите, чтобы раскрыть...