Результаты расследований

Реклама
Curious

Curious

Местный
Helios, 737-300 5B-DBY 14 Августа 2005

Интересны основные причины, отмеченные комиссией:
3.2.1 Direct Causes
1. Non-recognition that the cabin pressurization mode selector was in the MAN (manual) position during the performance of the:
a) Preflight procedure;
b) Before Start checklist; and
c) After Takeoff checklist.
2. Non-identification of the warnings and the reasons for the activation of the warnings (cabin altitude warning horn, passenger oxygen masks deployment indication, Master Caution), and continuation of the climb.
3. Incapacitation of the flight crew due to hypoxia, resulting in continuation of the flight via the flight management computer and the autopilot, depletion of the fuel and engine flameout, and impact of the aircraft with the ground.

3.2.2 Latent causes
1. The Operator’s deficiencies in organization, quality management and safety culture, documented diachronically as findings in numerous audits.
2. The Regulatory Authority’s diachronic inadequate execution of its oversight responsibilities to ensure the safety of operations of the airlines under its supervision and its inadequate responses to findings of deficiencies documented in numerous audits.
3. Inadequate application of Crew Resource Management (CRM) principles by the flight crew.
4. Ineffectiveness and inadequacy of measures taken by the manufacturer in response to previous pressurization incidents in the particular type of aircraft, both with regard to modifications to aircraft systems as well as to guidance to the crews.
3.2.3 Contributing Factors to the Accident
1. Omission of returning the pressurization mode selector to AUTO after unscheduled maintenance on the aircraft.
2. Lack of specific procedures (on an international basis) for cabin crew procedures to address the situation of loss of pressurization, passenger oxygen masks deployment, and continuation of the aircraft ascent (climb).
3. Ineffectiveness of international aviation authorities to enforce implementation of corrective action plans after relevant audits.
 
В

Валерий Курносов

Новичок
Информация технической комиссии по результатам расследования катастрофы самолета А-320 авиакомпании «Армавиа» 3 марта 2006 года в районе аэропорта Сочи:
"Катастрофа самолета А-320 ЕК-32009 авиакомпании «Армавиа» произошла в результате его столкновения с водной поверхностью в управляемом полете (CFIT), ночью, при выполнении маневра с набором высоты по прекращению захода на посадку в аэропорту Сочи при погодных условиях хуже установленного метеоминимума для полосы 06.
Перевод самолета на снижение, в процессе выполнения разворота с набором высоты с выключенным автопилотом, был осуществлен управляющими действиями КВС вследствие потери им контроля положения самолета по крену и тангажу на фоне его повышенного психо-эмоционального напряжения. Это привело к началу развития особой ситуации.
Воздействия КВС на органы управления по тангажу были недостаточными для предотвращения перехода ситуации в катастрофическую.
На фоне продолжающихся неадекватных действий КВС на органы управления переход ситуации в катастрофическую также стал возможным из-за отсутствия необходимого контроля со стороны второго пилота за параметрами снижения (тангаж, высота, вертикальная скорость) и должной реакции экипажа на СППЗ (EGPWS)".
Подробнее - здесь: http://www.mak.ru/russian/russian.html
 
В

Валерий Курносов

Новичок
Информация технической комиссии по результатам расследования катастрофы самолета Ту-154М авиакомпании «Пулково» под Донецком 22 августа 2006 года
Причиной катастрофы самолета Ту-154М RA-85185 авиакомпании «Пулково» явился вывод самолета при полете в штурвальном режиме на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим переходом в плоский штопор и столкновением с землей с большой вертикальной скоростью.
При отсутствии в Руководстве по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета Ту-154М и программах подготовки экипажей необходимых рекомендаций по особенностям пилотирования в продольном канале и использовании механизма электротриммирования, а также невозможности отработки навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме на больших высотах и углах атаки из-за отсутствия пригодных для этого тренажеров, экипаж при обходе зон грозовой деятельности и турбулентности допустил раскачку самолета по тангажу и выход за эксплуатационный диапазон углов атаки.
Отсутствие контроля за скоростью полета и невыполнение указаний РЛЭ по недопущению попадания самолета в режим сваливания при неудовлетворительном взаимодействии в экипаже не позволили предотвратить переход ситуации в катастрофическую.
Подробнее - здесь: http://www.mak.ru/russian/russian.html
 
agfoxx

agfoxx

Местный
РОССИЯ-САМАРА-САМОЛЕТ-ПРИЧИНЫ
Причинами аварии Ту-134 под Самарой были плохие метеоусловия и
человеческий фактор - МАК

Москва. 3 августа. ИНТЕРФАКС - Причинами катастрофы самолета
Ту-134А авиакомпании "ЮТэйр" (РТС: TMAT), которая произошла 17 марта
2007 года в самарском аэропорту Курумоч, стали плохие метеоусловия и
человеческий фактор. Это следует из материалов Межгосударственного
авиационного комитета (МАК).
"Авиационное происшествие стало возможным в результате
организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и
взаимодействии служб метеорологического обеспечения и управления
воздушным движением, а также ошибок в действиях экипажа", - отмечается в
документе, размещенном на официальном сайте комитета.
Техническая комиссия МАК выявила, что сотрудник метеорологической
службы в оперативном порядке не проинформировал диспетчера аэропорта о
резком ухудшении видимости в районе полосы до 800-600 м во время захода
самолета на посадку. Данные метеоусловия были ниже установленных
минимумов для самарского аэродрома.
"Это стало возможным из-за отсутствия четкой технологии работы в
смене двух техников-метеорологов, отсутствия взаимодействия и
распределения обязанностей между ними", - подчеркивает комиссия.
В свою очередь диспетчер, управлявший посадкой Ту-134, своевременно
не предупредил экипаж об отклонении самолета от курса посадки, что стало
одной из причин приземления самолета за 300 м до полосы и правее нее.
Комиссия также установила, что экипаж своевременно не принял
решение об уходе на второй круг, несмотря на отсутствие надежного
визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами.
Кроме того, МАК отметил ряд нарушений в действиях командира
лайнера. В частности, командир не взял управление самолетом при посадке
на себя, что предписано правилами эксплуатации Ту-134 в существовавших
погодных условиях. Также отсутствовало в полной мере взаимопонимание
между пилотами. Из материалов следует, что экипаж не разобрался, какая
именно команда была дана командиром: к посадке или к уходу на второй
круг.
Катастрофа самолета Ту-134, принадлежащего авиакомпании "ЮТэйр",
произошла 17 марта на территории аэропорта "Курумоч" в Самаре. В момент
аварии на борту самолета находилось 50 пассажиров и 7 членов экипажа. В
результате катастрофы 6 человек погибли.
По данному факту возбуждено уголовное дело по ч.3 ст.263 УК РФ
(нарушение правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного,
воздушного или водного транспорта, повлекшее по неосторожности смерть
двух и более лиц).
***/ им де



1443 030807 MSK
 
Micro

Micro

ШпиЁн
Техкомиссия МАК завершила расследование катастрофы самолета Ту-134 авиакомпании UTair, произошедшей 17 марта в аэропорту г. Самары

Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят официальные представители Ространснадзора, Росаэронавигации, Росгидромета и Роспрома в соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами на территории Российской Федерации, утвержденными Правительством Российской Федерации 18 июня 1998 г. № 609, завершила расследование катастрофы самолета Ту-134А RA-65021 авиакомпании UTair, произошедшей 17 марта 2007 г. в аэропорту г. Самары.

В процессе расследования проведен полный комплекс работ по оценке летной и технической документации по эксплуатации самолета и подготовке экипажа, расшифровке и анализу данных бортовых и наземных средств объективного контроля. Выполнена оценка фактических метеоусловий в аэропорту Курумоч.

Выполнена летная оценка поведения самолета и действий экипажа в последнем полете.

Проведена оценка нормативно-правовой документации, определяющей работу служб обеспечения полетов (метеослужбы, службы управления воздушным движением и др.)

Получена независимая экспертная оценка обстоятельств данной катастрофы, выполненная сотрудниками Службы безопасности полетов авиации Вооруженных Сил Российской Федерации.

Исследованы все сохранившиеся элементы самолета и двигателей.

По результатам всех проведенных в процессе расследования работ технической комиссией подготовлены соответствующие выводы, отмечены недостатки, вскрытые в ходе расследования, и разработаны рекомендации, направленные на повышение безопасности полетов и предотвращение подобных авиационных происшествий.

Окончательный отчет о расследовании авиационного происшествия подписан всеми членами комиссии. Представители Росаэронавигации и Росгидромета подписали окончательный отчет каждый со своим "особым мнением". "Особые мнения" рассмотрены Комиссией, материалы приложены к Окончательному отчету.

2 августа результаты расследования доложены на заседании Правительственной Комиссии, возглавляемой Заместителем Министра Транспорта РФ, в состав которой входят представители федеральных министерств и ведомств.

В соответствии с Приложением 13 к Чикагской конвенции ИКАО и Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 18 июня № 609, Межгосударственный авиационный комитет доводит официальную информацию об авиационном происшествии и результатах расследования до сведения общественности, юридических лиц и граждан.

Техническая комиссия пришла к следующему заключению:

"Причиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65021 в процессе захода на посадку на аэродроме Самара (Курумоч), в условиях существенно хуже метеорологических минимумов, установленных для аэродрома, самолета и экипажа, явилось разрушение ВС при движении по земле после его грубого приземления за 300 м до ИВПП, правее курса захода 100 м.

Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб метеорологического обеспечения и управления воздушным движением, а также ошибок в действиях экипажа.

Недостатки нормативных и технологических документов АМЦ Самара, не позволили вовремя передать службе УВД для информирования экипажа данные, замеренные аэродромной автоматической метеорологической станцией КРАМС-4, об ухудшении метеоусловий ниже установленного минимума аэродрома.

На высоте принятия решения, в условиях отсутствия надежного визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, КВС не принял своевременного решения об уходе на второй круг.

Неиспользование диспетчером посадки всех технических возможностей посадочного радиолокатора из-за противоречия в нормативных документах, определяющих порядок и технологию его работы, а также нечеткое взаимодействие в экипаже и запоздалые действия по уходу на второй круг, не позволили предотвратить переход ситуации в катастрофическую.

Отсутствие Федеральных правил производства полетов комплексно регламентирующих летную деятельность, деятельность органов УВД, метеорологического обеспечения и других служб обеспечения полетов, учитывающих международный и отечественный опыт в области комплексного обеспечения безопасности полетов - способствовало данному авиационному происшествию".

Выписка из особого мнения представителя Росаэронавигации:

"Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:

нарушение экипажем требований пункта 6.5.3 (03) "4" РЛЭ самолета Ту-134А в части принятия решение об уходе на второй круг при недопустимых отклонениях от глиссады (более одной точки по планке глиссады на НКП-4) и продолжении захода на посадку при непосадочном положении воздушного судна;


нарушение экипажем требований пунктов 2.4.2, 2.4.6, 2.4.10, 7.6.15 НПП ГА-85, выразившееся в невыполнении ухода на второй круг при невозможности установить надежный визуальный контакт с огнями приближения и наземными ориентирами;


неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, с нарушениями требований л.3.7.1- Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А, в результате чего после пролета высоты принятии решения отклонения по курсу и глиссаде остались вне контроля со стороны членов экипажа;


нарушение экипажем требований п. 4.6.1 (0.6) РЛЭ самолета и п. 3.10 Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А при выполнении ухода на второй круг;


неудовлетворительное метеорологическое обеспечение полетов в аэропорту Курумоч (Самара), в результате чего служба УВД и экипаж воздушного судна не были информированы о фактических погодных условиях при посадке, заход на посадку выполнялся с нарушением установленных минимумов".
Особое мнение представителя Росгидромета:

"В разделе 3 Заключение проекта Окончательного отчета о причинах катастрофы самолета Ту-134А RA-65021 текст "Авиационное происшествие стало возможным…" изменить и изложить в следующей редакции: "Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб управления воздушным движением и метеорологического обеспечения, а также ошибок в действиях экипажа".

Текст: "На высоте принятия решения, в условиях отсутствия надежного визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, КВС не принял своевременного решения об уходе на второй круг" поместить перед абзацем: "Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб метеорологического обеспечения и управления воздушным движением, а также ошибок в действиях экипажа".

Других замечаний и предложений по Заключению о причинах катастрофы не имеется".

Источник: Межгосударственный авиационный комитет
Опубликовано: 03.08.2007, 11:06
 
Реклама
Irreligious

Irreligious

Старожил
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование катастрофы с вертолётом Ми-8Т RA-22913, принадлежащим Авиационному комплексу ФГУ «Авиалесоохрана», имевшей место 15 сентября 2007 года в Среднеканском районе Магаданской области на удаление 145 км от аэродрома Сеймчан.

Катастрофа вертолёта Ми-8Т RА-22913 произошла из-за недопустимого маневрировании вертолёта на малой высоте в горной местности (резкое гашение скорости и создание вертолёту большого левого крена при одновременном сбросе шаг-газа – уменьшении мощности двигателей и воздействия попутной составляющей ветра) во время поиска животных в районе реки Большие Бургали, что привело к снижению вертолёта и столкновению с деревьями.
Это стало возможным из-за:
– поспешных действий в связи с выполнением полёта без связи и без информации службе ОрВД;
– нарушения экипажем вертолёта правил визуального полёта в горной местности в части выдерживания безопасной высоты полёта;
– отвлечение внимания от пилотирования на поиск животного (медведя);
– отсутствия взаимодействия между членами экипажа и запоздалые действия по выводу вертолёта из крена и снижения.
Отказов в работе систем вертолёта и двигателей не было.
Комиссией разработаны мероприятия, направленные на исключение подобных авиационных происшествий в будущем.

Источник: новости от 08.02.2008 на сайте МАК
 
Mavr

Mavr

редко летающий
Причиной катастрофы вертолета R-44 в Ступино летом 2007 г. стала ошибка пилота


Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование катастрофы вертолета R-44 RA-04140, принадлежавшего эксплуатанту авиации общего назначения "Некоммерческое партнерство Авиационно-учебный центр "СкайВижн", которая произошла 03 июня 2007 г. в 10 км юго-западнее г. Ступино, Московской области.

По заключению комиссии, причиной авиационного происшествия стало столкновение вертолета с деревьями при выполнении ухода на второй круг в условиях попутного ветра. Катастрофа стала возможной из-за:

недостатков, допущенных в процессе переучивания, ввода в строй и подготовки командира вертолета к инструкторской работе, что привело к допуску к самостоятельным полетам неподготовленного пилота;


отсутствия у пилота опыта самостоятельных полетов на данном типе вертолета, незнания и неучета им возможностей вертолета и влияния попутного ветра;


нарушение пилотом требований полетного задания в части выдерживания допустимых высот в заданной зоне полетов, а также попытки выполнения не предусмотренной полетным заданием посадки на площадку, подобранную с воздуха, без ее предварительного осмотра, оценки препятствий и учета фактической ветровой обстановки.

Источник: Межгосударственный авиационный комитет
 
I

instructor

Новичок
Доброго здоровья Всем, по акту расследования катастрофы Ту-134 видно, что Росаэронавигация по-прежнему уходит от проблемы совместной ответственности Экипажа и УВД за безопасность полета на этапе после доклада КВС о принятии решения на посадку. В пятницу 18 июля сего года этот вопрос поднимался опять, ведь когда Армянский аэробус садился в Адлере, осталась запись локатора, где было видно, что мшина идет значительно ниже глиссады, но диспетчер сказал, что после доклада КВС о принятии решения на пасадку он НЕ ИМЕЕТ ПРАВА ВМЕШИВАТЬСЯ. Беда, ВАФ.
 
Z

zloy

Старожил
И что, дисп не может даже сказать что ниже глиссады? По моему полнейший бред. В Днепре, помниться, при малейшем оклонении от глиссады (да и от курса) диспы во всю кричали об уходе на второй (правда порт за ето с нас денежку дополнительно брал, если уходили). Да и в Борисполе отклоняльщиков не особо чевствовали. В Иваново моего КВС три раза за 100 м курса в ПМУ на дальнем на круг гоняли.
А вот на Айтурупе дисп чуть в сопку не вогнал (кто знает схему захода там - тот поймет).
 
I

instructor

Новичок
zloy, доброго здоровья! Г-н Нерадько на это отвечает так - мы не имеем права управлять действиями экипажа. наша служба обеспечивает экипаж информацией и именно той, какой она распологает в данный момент времени, это записано и утверждено Правительством РФ в положении о ФАНС. На вопрос одного из членов заседания почему тогда диспетчер, услышав доклад экипажа о готовности ВС к посадке отвечает экипажу "Посадку разрешаю!" Г-н Нерадько сказал, что учтет это и исправит, мол диспетчера теперь будут говорить что-то вроде "Вас понял!".... Берегите Себя, ВАФ.
 
alek-tim

alek-tim

Бывший руководитель полетов
Немного не так
Диспетчер обязан угнат ВС на второй круг если:
- на ВПП появилось препятствие (Автомобиль, корова, атомная бомба и т.п.)
- интервал с впереди заходящим сократился до менее безопасного
- отклонения ВС по курсу и/или глиссаде на участке между ДПРМ и БПРМ превышают предельно допустимые
Где в Самаре Т3 ушел в сторону? Правильно, после пролета БПРМ
Почему сказано именно между ДПРМ и БПРМ?
На ДПРМ ВС может подойти под углом до 90 градусов(заход VMC например)
После БПРМ - а)ПРЛ не позволяет точно определить положение ВС относительно курса и глиссады. б) Дисп просто не успевает чирикнуть, а не то что сказать чтонибудь вразумительное, а экипж выполнить команду (удаление 1км от порога ВПП - стандартная схема размещения НРТС)

ведь когда Армянский аэробус садился в Адлере, осталась запись локатора, где было видно, что мшина идет значительно ниже глиссады, но диспетчер сказал, что после доклада КВС о принятии решения на пасадку он НЕ ИМЕЕТ ПРАВА ВМЕШИВАТЬСЯ
Вы что-то путаете. Если бы вы прочли ветку по этой катастрофе, то наверное вам попалась цитата одного из руководителей компании типа что команда на уход на второй привела экипаж в невное состояние и это чуть-ли не основная причина катасрофы. Да и завалился он в процессе безграмотного ухода на запасной.
Мой совет: Внимательно читайте официальные документы и не доверяйте слухам от "соседки тети Нюры"
Кстати Нерадько уже где-то полтора месяца представительствуе в ИКАО. Ввод в должность нового руководителя Росснавигоции сосстоится в августе. Кто будет я пока незнаю
 
X

из моих архивов

Окончательный отчет АП с А320 а/к "Армавиа" 3 мая 2006 (на английском)
http://www.mediafire.com/?tydzomqnwmm


Окончательный отчет по результатам расследования катастрофы с Ту-154М "Владивосток Авиа" 03.07.01 (Иркутск)
+ Случай потери пространственной ориентировки при катастрофе самолета А-310-308 под Междуреченском (фрагменты Отчета по расследованию)
+ Случай потери пространственной ориентировки при катастрофе самолета Ту-154Б1 под Хабаровском (фрагменты Отчета по расследованию)
http://www.mediafire.com/?nqxtgnaooit

Заключение о серьёзном инциденте с самолётом Ту-154М RA-85847 (1 августа 2003, Фаро, Португалия)
http://www.mediafire.com/?0mzzruikj00

Заключение о катастрофе самолета Ту-154М RA 85656 а/к "БАЙКАЛ" (3 января 1994)
http://www.mediafire.com/?jhmtyj21ykz

Заключение о серьёзном авиационном инциденте с самолетом Ту-154M RA-85794 (14 февраля 2000, Якутия)
http://www.mediafire.com/?2djlutfynw1
 
Реклама
X

Акт по результатам расследования катастрофы самолета А310-308 F-OGQS, происшедшей 22 марта 1994 г. в районе г. Междуреченск.
http://www.mediafire.com/?monmxm52nxg

Акт по результатам расследования катастрофы самолета Ту-154Б RA-85164 Хабаровского объединенного авиаотряда, имевшей место 6 декабря 1995 г. в Хабаровском крае
http://www.mediafire.com/?dkdmznm2g5j