Возвращаясь к теме (письмо от апреля 2012). Киргизская авиация такая киргизская авиация.
28 декабря 2011 года в 12 часов 46 минут при совершении посадки в аэропорту г.Ош самолета ТУ-134А-3 с государственным опознавательным № ЕХ 020 ОАО «Авиакомпания «Кыргызстан», совершавший рейс АА3 по маршруту Бишкек-Ош, произошло столкновение с землей, в результате чего, судно опрокинулась на спину с разрушением его конструкции и возгоранием.
В тот же день Кыргызской транспортной прокуратурой по данному факту возбуждено уголовное дело №181-11-118 по признакам ст.280 ч.1 УК Кыргызской Республики (нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта) и создана межведомственная следственная группа из числа работников транспортной прокуратуры и УВДТ МВД Кыргызской Республики.
На борту воздушного судна находились 82 пассажира и 6 членов экипажа, из них 75 взрослых и 13 несовершеннолетних. Из указанного количества лиц были госпитализированы 6 лиц, которые на настоящее время выписаны из медучреждений. Согласно завершенным судебно-медицинским заключениям, одно лицо получило менее тяжкое телесное повреждение, 5 лиц легкие телесные повреждения, повлекшее кратковременное расстройство здоровья, 5 лиц, не повлекшее кратковременное расстройство здоровья. Получивших тяжкие телесные повреждения не имеются.
Следственной группой в рамках уголовного дела проведены ряд следственных действий, а именно: произведен осмотр место происшествия с применением фото-видео аппаратуры, проведен осмотр с последующей выдачей ручной клади и багажа всем пассажирам, произведена выемка документов по судну в учреждениях и организациях авиации, допрошены пассажиры данного рейса, члены экипажа судна, соответствующие работники ОАО «Авиакомпания «Кыргызстан», метеодиспетчерской службы ГП «Кыргызавианавигация», аэропортов Ош и «Манас», Агентство гражданской авиации, председатели подкомиссий по расследованию авиапроисшествия.
В рамках уголовного дела проведены судебно-медицинские и пожарно-технические и троссеологические экспертизы, а также в целях всесторонности и полноты следствия привлечены 3 независимых специалиста в области авиации.
Следственно-оперативной группой проводится работа в тесном взаимодействии с комиссиями по расследованию авиационного происшествия, созданными Межгосударственным авиационным комитетом и Правительством Кыргызской Республики.
1. В ходе следствия выявлено:
-Несоответствие квалификации и компетентности специалистов, включенных в комиссию с целью беспристрастного, объективного и независимого расследования. По предложению Агентства Гражданской Авиации в комиссию был включен инспектор Агентства гражданской авиации Кривошеин А.В, как заинтересованное лицо, так как он подписывал и допускал к полетам данное воздушное судно. Кроме того, председатель комиссии Мельник И.И. ни как не обосновал потребное количество необходимых специалистов и их квалификацию по расследованию данного авиационного происшествия.
-Несоответствия по времени расшифровки переговоров членов экипажа и расшифровки полетных данных.
-Несоответствие экипажа для выполнения полета в таких метеусловиях, так как второй пилот Редьков В. в качестве пилота выполнял свой первый рейс, а бортмеханик Зыков И имеет налет на ТУ-134 всего несколько часов. Практически пилотированием в сложных метеоусловиях занимался один командир воздушного судна.
По техническим документам самолета, предоставленных авиакомпанией и разрешительных документов от Агентства Гражданской Авиации выявлена существенная разница по оборудованию ВС необходимого для выполнения полетов, на воздушном судне:
-Отсутствовало обязательное оборудование системы раннего предупреждения столкновения с землей, которая предназначена для предупреждения экипажа об опасном сближения с землей и выдачи команд экипажу по предотвращения этого столкновения.
-Отсутствовал допуск ВС для полетов в пространстве RVSM, предназначенный для выдерживания заданной высоты полета.
-Отсутствовало обязательное кислородное оборудование для пассажиров.
-Агентством гражданской авиации нарушены требования норм авиационных правил АПКР 6 (глава 6 пункты 6.15, 6.17, глава 7 пункт 7.2.4), что привело к необоснованному допуску к полётам ТУ-134 ЕХ-020 авиакомпании Кыргызстан, отсутствовал надзор за летной эксплуатацией со стороны Агентства гражданской авиации. Это повлекло за собой угрозу безопасности для пассажиров и невыдачи экипажу соответствующих команд рекомендаций для правильного пилотирования ВС.
-По документам, регламентирующим летную годность данного воздушного судна, не представлены документы каким образом Агентство Гражданской Авиации установило ресурс по данному воздушному судну в Кыргыской Республике.
-Агентством Гражданской Авиации были отменены правила, регламентирующие сертификацию экземпляра воздушного судна и методику оценки его технического состояния.
-Установлен факт, что данное воздушное судно осуществляло полеты с нарушением международных стандартов ИКАО приложений 6 и 8.
Следственно-оперативной группой передано постановлением в комиссию МАК вопросы, требующие всестороннего рассмотрения всех непосредственных и сопутствующих причин и системных нарушений способствующих данному АП.
Выявлено, что формирование, подготовка и допуск экипажа был проведен Агентством гражданской авиации с нарушением авиационных правил АПКР1 и АПКР2. Так в Агентстве гражданской авиации отсутствует пилоты – инспекторы по данному типу воздушного судна и специалисты – штурманы по инспектированию штурманского обеспечения полетов, а Агентство гражданской авиации ни как не контролировало подбор, формирование, согласованность действий экипажа, а так же не делало проверок к полетам. Кроме того в инспекции по безопасности полетов отсутствует квалифицированные опытные специалисты, а на некоторых ответственных должностях работают даже не специалисты в области гражданской авиации. В авиакомпании формированием экипажа так же ни кто не занимался, нарушены были многие требования по подготовке формированию и проверки данного экипажа. В авиакомпаниях существует дефицит вторых пилотов ТУ-134, при этом Агентство Гражданской Авиации при выдаче разрешений на полеты данного типа воздушного судна авиакомпании Кыргызстан это не контролировало. Что привело к ошибкам командира корабля по необоснованному принятию решений о вылете и посадке в аэропорту Ош, а также к ошибкам пилотирования при выполнению посадки в аэропорту Ош и его полной растерянности по действиям в таких метеоусловиях. Это привело к грубой посадке и авиационному происшествию.
2. Аэропорт Ош был необоснованно допущен Агентством гражданской авиации к эксплуатации по пониженному метеоминимуму, а именно I категории ИКАО (60 метров на 550 метров). Выяснено, что комиссия давшая необоснованное заключение метеоминимума не имела в своем составе соответствующего специалиста и методик расчета, а решение принималось без критериев, коллегиально большинством голосов. Это привело к полной несогласованности экипажа воздушного судна и метео служб и управления воздушным движением. Что явилось следствием отсутствия должного надзора со стороны Агентства гражданской авиации по работе указанной комиссии и, как следствие привело к авиационному происшествию.
В Агентстве Гражданской Авиации нет подробных правил или инструкций которые бы регламентировали процедуры допуска воздушного судна к эксплуатации при ежегодном продлении ресурсов. Нет документов какие конкретные ресурсы в часах, посадках и сроков службы в эксплуатации на данный тип воздушного судна установлены в Кыргызской Республике. Агентство Гражданской Авиации не получало такой документации от разработчика воздушного судна как это требуется по ИКАО Приложение 8, а следовательно и не вводила их в действие для воздушных судов зарегистрированных в реестре КР. Продление осуществлялось исключительно по переписке между авиакомпанией и конструкторским бюро Туполева, при этом, представители конструкторского бюро Туполева для осмотра воздушного судна не выезжали. Оценка состояния проводилась по документам, представленным авиакомпанией. Агентство Гражданской Авиации в нарушение авиационных правил допускало данное ВС к полетам. Комиссия по оценке исправности воздушного судна создавалось из представителей авиакомпании, хотя в Агентстве Гражданской Авиации отсутствуют требования к организациям, способным осуществлять такую оценку с выдачей соответствующих заключений. Так же нет требований, к каким – либо комиссиям, производящим такую оценку их состав, квалификацию и опыт членов таких организации или комиссии. Все оценки проводились Агентством Гражданской Авиации при отсутствии критериев оценки.
При проведении расследования авиационного происшествия было выявлено, что некоторые аспекты авиационного происшествия невозможно оценить в соответствии с авиационными правилами Кыргызской Республики. Авиационные правила КР являются поверхностными, хотя по положениям ИКАО в государстве должны быть приняты подробные правила, регламентирующие деятельность в авиации. Действующие процедуры Агентства Гражданской Авиации представляют собой путаницу процедур по надзору и сертификации, большая их часть относится процедурам по сертификации, а процедуры по надзору, практически, отсутствуют. Отсутствие необходимых авиационных правил привело, к неэффективному надзору со стороны Агентства гражданской авиации к объектам гражданской авиации и неправильности в действиях авиакомпании Кыргызстан, аэропорта Ош при допуске к полетам данного ВС и нарушений в работе служб аэропорта Ош, что повлекло за собой авиационное происшествие.
3. По исполнению протокольного поручения от 29.12. 2011г в городе Ош премьер – министром О. Бабановым Кыргызской транспортной прокуратурой проводится проверка:
-Всего воздушного парка Кыргызской Республики на предмет его технического состояния и правильности его эксплуатации, в том числе, полноту установленного оборудования для выполнения международных полетов и его исправности (такого как RVSM, EGPWS, ELT406 и др.)
-Всех эксплуатантов Кыргызской Республики (включая авиакомпании, базы технического обслуживания, аэропортов)
-Всех поставщиков услуг в гражданской авиации Кыргызской Республики (включая управление воздушным движением, органов по метеообеспечению полётов, поставщиков авиационной техники)
-Все структурные подразделения Агентства гражданской авиации, осуществляющие сертификацию и надзор.
В ходе проверки установлено, что по результатам аудита все авиакомпании находятся в «черных списках» по причине неспособности Агентства гражданской авиации осуществлять надзор, а это значит, что по правилам ИКАО и Европейским требованиям, безопасность полетов в Кыргызской Республики находится ниже приемлемого уровня. Также выявлено, по предварительным данным, выявленным в ходе расследования данного авиационного инцидента, при выемке в Агентстве Гражданской Авиации государственного реестра воздушных судов, реестра баз технического обслуживания, аэродромов и эксплуатантов выявлено, что, практически, все воздушные суда попадают в Кыргызскую Республику до начала их эксплуатации и не подвергаются оценке соответствия, так как были ликвидированы правила по сертификации экземпляра воздушного судна и методики оценки технического состояния воздушного судна. Требования по эксплуатации и надзору за ней изложены в авиационных правилах АПКР 6,7,8 поверхностно. Техническое обслуживание воздушного судна в авиакомпаниях проводится без четких критериев, а Агентство гражданской авиации выдает разрешения на выполнения такого технического обслуживания авиакомпаниям. При этом многие воздушные суда иностранного производства, эксплуатирующиеся в Кыргызской Республике, ни разу не проходили обслуживание на технических база за рубежом, так как таких технических баз в Кыргызской Республике нет. Кроме того, если все же такое техническое обслуживание проводится в технических базах за рубежом, но ни кто не контролирует полноту и правильность такого технического обслуживания. Подготовка всех авиационных специалистов в Кыргызской республике так же ведется по не соответствующим международным критериям, нормам. В результате этого, допускается к полетам во всех компаниях неподготовленные по международным стандартам летный и технический состав. Отсутствует концепция развития гражданской авиации, вытекающая из нее стратегия развития и программы по ее реализации. Агентство Гражданской Авиации работает без наличия системы управления безопасности полетов, которая обязательно должна быть по требованиям ИКАО с января 2009г. не только в авиационных властях страны, но и во всех объектах гражданской авиации. Вместо этого существует только государственная программа по безопасности полетов, формально разработанная и утвержденная, но фактически не реализованная. Как результат, Агентство Гражданской Авиации полностью потеряла контроль над объектами гражданской авиации, никто конкретно в Агентстве не может сказать о фактическом состоянии дел в объектах гражданской авиации КР, и в самом Агентстве Гражданской Авиации.
Работа по выявленным недостаткам в ходе аудита Еврокомиссии 2006г и комиссии 2009г практически не ведётся. Опрошенные работники не могут конкретно назвать кто за это ответственный.
Были приглашены руководители авиакомпаний и уведомлены о протокольном поручении премьер министра О. Бабанова и о намеченных проверках. На этой встрече были выслушаны мнения руководителей авиакомпаний по положению дел в гражданской авиации КР. Было высказано много критического в том числе и по недостаткам нормативно – правовой базы и надзору со стороны Агентства гражданской авиации, что не позволяет авиакомпаниям эффективно выполнять свои функции и приводит к авиационным происшествиям и дальнейшее такое положение дел приведет к потере авиации в КР и новым более тяжким авиационным происшествиям
4. Командир корабля Чередниченко В. показал, что растерялся при посадке, так как не знал как действовать в сложившейся ситуации. Это произошло в следствии нарушения им руководства по летной эксплуатации ТУ-134 в части ухода на второй круг, а так же из за отсутствия необходимых инструкций по действию в подобных условиях и полного отсутствия со стороны Агентства Гражданской Авиации надзора за летной деятельностью компании «Кыргызстан», а также необоснованное присвоение аэропорту «Ош» АГА I категории метеоминимума, при которой командир корабля в данном рейсе должен был вообще не вылетать с аэродрома «Манас».
Все это явилось одной из причин авиационного происшествия, а выявленные недостатки могут привести к другим более тяжким последствием.
Руководители технических служб авиакомпании «Кыргызстан» являются квалифицированными и подготовленными специалистами и действовали согласно принятых АГА авиационных правил и указаний, при этом Агентство гражданской авиации по многим вопросам не информировал их по важным аспектам деятельности, такие как ресурсы воздушного судна, двигателей и обязательной установки необходимого оборудования, что повлекло допуск к полетом воздушного судна без оценки ресурса и повлекло выполнение полетов без установки необходимого оборудования. В результате нарушений авиационных правил АПКР-1, 2, 6, 8 Агентством Гражданской Авиации данное воздушное судно выполняло полеты неисправным.
Руководитель летной службы, практически, не смог ответить каким образом подготавливается и допускается к полетам экипажи авиакомпании «Кыргызстан», и не мог вообще ответить на вопросы, касающихся многих аспектов летной деятельности – это явилось причиной того, что данный руководитель не обладает соответствующей квалификацией и опытом, и не смотря на это, был допущен Агентством гражданской авиации на эту должность, что повлекло за собой полное отсутствие контроля за формированием экипажей и летной службе авиакомпании «Кыргызстан» и к выпуску в полет ТУ-134 EX-020 с полностью неподготовленным экипажем для выполнения полета в сложных метеоусловиях, что явилось одной из причин авиационного происшествия.
Руководители, отвечающих за эксплуатацию и надзор за эксплуатацию аэропортов пояснили, что отсутствуют конкретные требования к сертификации аэропортов и что надзор со стороны Агентства гражданской авиации за эксплуатантом данного аэропорта проходил поверхностно, а также Агентство гражданской авиации установило аэропорту «Ош» не обоснованный «метеоминимум» при полетах в плохих метеоусловиях. Принятие решения о понижении метеоминимума аэропорта «Ош» принималось комиссией в которой не было соответствующего специалиста и ни кто не делал необходимые расчеты. Это повлекло за собой принятие неправомерных решений о посадке воздушных судов в аэропорт «Ош» всех воздушных судов ниже минимума и явилось одной из причин авиа происшествия с ТУ-134 ЕХ-020.
Инспектор по летной годности Агентства гражданской авиации пояснил, что сертификация экземпляра воздушного судна, вообще, Агентством не проводится по причине отсутствия специалистов и необходимых средств. Надзор за эксплуатацией воздушного судна проводится по АКПР-6, 7, 8, которые как было выяснено, поверхностны и в них нет конкретных технических критериев, требований, так же в Агентстве отсутствует система управления безопасностью, так как руководитель, отвечающий за эту систему, был уволен. Так же в Агентстве нет системы качества по тому, что она, якобы, ни чем не регламентируется. Не получает АГА всю необходимую информацию для подержания летной годности воздушных судов, в частности, в Агентстве отсутствует документация по ресурсам ТУ-134.
Все это привело к тому, что инспектора Агентства гражданской авиации не смогли выявить всех нарушений, допущенных до эксплуатации ТУ-134, что повлекло к необоснованному допуску ТУ-134 к полетам и, в конечном итоге, привело к авиа происшествию.
5. В рамках уголовного дела Кыргызской транспортной прокуратурой внесено предписание:
-По повышению метеоминимума аэропорта «Ош» для приведения его в соответствие с необходимым. С 20.01.12 в соответствии с этим, был повышен метеоминимум аэропорта «Ош», что исключило посадки воздушных судов в аэропорт «Ош» по необоснованному метеоминимуму.
-По укомплектованию отдела по аэронавигации необходимыми специалистами по вопросам международной аэронавигации в соответствии с требованиями: PANS-OPS ИКАО (Doc 8168, том I и II), Приложение 4 и 15 ИКАО, а так же Авиационными правилами АПКР-4 и АПКР-15, что позволит при сертификации и эксплуатации аэродромов производить правильные расчеты по допуску аэродромов по обоснованным метеоминимумам и схем маневрирования ВС в районе аэродромов, а так же осуществлять должный надзор со стороны АГА за аэродромами.
-По приведению в соответствие должностных инструкций работников АГА и объектов гражданской авиации в соответствии с правилами АПКР с обозначением мер ответственности, так как данное несоответствие должностных инструкций привело к несогласованности действий служб аэродрома «Ош» и экипажа, и повлекло за собой авиационное происшествие.
Необходимо ответить, что перед председателем МАК Мельником И.И.поставлены вопросы по оценке фактов приведших к авиационному происшествию, которые он вначале не хотел даже принимать, а впоследствии не ответил ни на один из них. При этом не собирается включать их в рассмотрение комиссии и в выводы предварительного и окончательного отчетов по расследованию. Кроме того выявленные следственной группой факты: повреждения правого крыла в эксплуатации, обязательного оборудования воздушного судна, неверного метеоминимума аэропорта ОШ, ошибки диспетчеров и синоптиков и ошибки в пилотировании экипажем не принимал в расчет при расследовании, а также некоторые факты не были им даже обнаружены, например такие как повреждения правого крыла в эксплуатации. Мельник И.И., не отвечая на поставленные вопросы не мог пояснить по каким критериям проводится оценка действий экипажа служб и эксплуатация воздушного судна. Кроме того, за время расследования не провел анализ полетной информации средств объективного контроля и не предоставил схему и описание полёта. Встал вопрос на основании, чего он готовит предварительный отчет, который с его слов почти готов. В связи с этим мною было принято решение допросить Мельника И.И. Он категорически отказался, сославшись на то что он гражданин России и не получал от своего руководства разрешения на такие действия.
Начатая проверка авиакомпаний в первый же день выявила существенные недостатки в авиакомпании «Кыргызстан» в части документации по эксплуатации ей самолётов типа Боингов-737. Основные документы, регламентирующие деятельность авиакомпании в части технической эксплуатации, либо вообще отсутствуют, либо неполны. Так же отсутствуют технические документы, регламентирующие техническое обслуживание воздушных судов типа Боинг. В авиакомпании не могли показать даже штатную структуру и кто за что отвечает. Авиакомпанией не было предоставлено, подтверждающей документации кто и как оценивал техническое состояние данных ВС при регистрации его в Кыргызской Республике и на основании чего оно допущено к полетам, выполнены ли все требования сертификата типа по обязательному выполнению доработок на данных воздушных судах при эксплуатации их в странах СНГ.
Общее состояние по документации и деятельности компании позволяет предположить, что будут вскрыты и другие существенные недостатки. Остается вопрос если АГА допускает к полетам воздушные суда в таком состоянии у Национальной Авиакомпании, то такое же состояние можно ожидать и в других авиакомпаниях.
В ходе допросов директора АГА Джолдошева Н.Б. и главного инженера АГА Асаналиева М.Б., отвечающего за летную годность воздушных судов установлено:
-Они не могли назвать даже примерно причину, почему авиакомпании Кыргызской Республики находятся в «черных списках». Официальная причина нахождения авиакомпаний Кыргызстана в неспособности Агентства Гражданской Авиации КР осуществлять надзор.
-Оба путаются в терминологии по деятельности, за которую они отвечают. Не могут пояснить, что проводит АГА по тем или иным правилам, сертификацию или надзор, путают эти понятия. Не могут пояснить какими нормативными правовыми актами они руководствуются при разработке процедур надзора, сертификации и каким образом АГА осуществляет оценку соответствия на практике. Из ответов создается впечатление, что они не понимают различия между сертификацией и надзором, не знают нормативно правовые акты Кыргызской Республики, регламентирующие деятельность по оценке соответствия в форме надзора и подтверждения соответствия (в частности обязательной сертификации).
-Не ответили на вопрос почему в Агентстве не было документов, устанавливающих ресурсы для самолетов типа ТУ-134, почему в соответствии с требованиями ИКАО положения 6, 8 не получали соответствующую документацию от государства – разработчика в частности ресурсного бюллетеня на ТУ-134 и не ввели его в действие в Кыргызской Республике. Оба руководителя вообще ответили, что решение продления ресурсов принимает эксплуатант, хотя по ИКАО Приложению 6, 8 эта прерогатива исключительно государства – разработчика воздушного судна и государства эксплуатанта.
Все вышеуказанное привело к тому, что инспектора Агентства гражданской авиации не смогли выявить всех нарушений, допущенных при эксплуатации ТУ-134, что повлекло к необоснованному допуску ТУ-134 к полетам и, в конечном итоге, привело к авиа происшествию. Также без наличия правил упускается из под надзора целые аспекты авиационной деятельности, например, нет правил и процедур допуска, иностранных эксплуатантов и их воздушных судов для полетов в Кыргызской Республике. В результате этого, при заявке другого государства выполнять регулярные рейсы на аэродромы Кыргызской Республики могут попасть воздушные суда, неудовлетворяющим, каким либо требованиям по оборудованию, что повлечет за собой нарушения правил полетов и созданию угрозы всем воздушным судам в воздушном пространстве Кыргызской Республики. Нет требований к поставщикам авиационной техники, что приводит к установке некондиционных, контрафактных запасных частей и список можно продолжать. АГА не осуществляет надзор за хранением и утилизацией ВС, что привело к тому, что в КР бесконтрольно находятся не менее 20 ВС без документов и никто не контролирует их переработку и утилизацию. Все это может привести к авиакатастрофам, а не учтенные ВС могут быть использованы кем угодно, с какими угодно целями.
Такое положение дел в Агентстве гражданской авиации Кыргызской Республики, а именно:
-Не разработана долгосрочная программа развития гражданской авиации;
-Отсутствует нормативная база, требуемая ИКАО по всем аспектам деятельности гражданской авиации;
-Игнорирование АГА законодательства о техническом регулировании КР (оно аналогично Европейскому и Российскому), регламентирующего деятельность по оценке соответствия в формах надзора, подтверждения соответствия и аккредитации;
-Игнорирование АГА создания необходимой структуры АГА и создания системы по управлению безопасности полетов в соответствие с требованиями приложений ИКАО и документа doc.9859;
-Не устранение АГА причин попадания авиакомпаний Кыргызстана в «черный список» Евросоюза;
-Отсутствие какой – либо авиационной квалификации и должного опыта в авиации директора АГА;
-Несоблюдение главным инженером АГА требований законодательства Кыргызской Республики, регламентирующих деятельность в форме надзора и сертификации, а так же в нарушение Приложений 6, 8 ИКАО и должностных инструкций. Не получение и не введение в КР документации государства разработчика по ресурсам воздушных судов, а так же допуск воздушных судов к эксплуатации в КР без надлежащей оценки их технического состояния;
Кыргызской транспортной прокуратурой были допрошены руководители и сотрудники Ошского филиала ГП Кыргызаэронавигации и служб аэропорта «Ош», в результате допроса установлено, что в момент авиационного происшествия руководящий персонал находился на обеде. Диспетчера и службы аэропорта не знали о вылете ТУ-134 EX-020 из аэропорта «Манас», диспетчера имеют низкую квалификацию, а их руководители вообще не имеют должного образования.
Синоптик не контролировал и не сообщал диспетчеру фактическое ухудшение погоды, ни диспетчер старта, ни руководитель полетов, руководители аэродромной службы даже не могли показать, где по правилам в какой точке взлетно-посадочной полосы должен приземляться самолет, диспетчер старта показал, что полосу из-за тумана не видел, воздушное судно не видел, а посадку, тем не менее, разрешил. Персонал плохо знает свои должностные инструкции, и практически отсутствуют согласованность между службами.
Таким образом, аэропорт «Ош» и его службы не были готовы к приему ТУ-134 EX -020 в условиях ухудшающей погоды.
---------- Добавлено в 15:11 ----------
6. По допросам членов экипажей и руководителей летных служб авиакомпании «Кыргызстан» установлено, что такие полеты с нарушением правил полетов являются нормой, так как летный персонал и руководитель летной службы авиакомпании, практически, не знают правил полетов, а в Агентстве Гражданской авиации полностью отсутствует надзор за выполнением полетов в данной компании, ГП Кыргызаэронавигации и службами аэропорта «Ош». В данном полете воздушное судно минимум дважды пересекло воздушные трассы при выполнении им несанкционированного спрямленного маршрута. На маршруте воздушное судно имело вероятность столкнутся с другими воздушными судами или допустить их опасное сближение. Наиболее вероятно, что при попустительстве Агентства Гражданской Авиации и другие компании выполняют полеты в удобной им форме, что ведет к необоснованному риску сближения воздушных судов в воздушном пространстве КР. Нарушение схем захода на посадку в аэропорту «Ош» ведёт к увеличению рисков при посадке воздушных судов вне взлетно-посадочной полосы, либо на нее, но с большими перегрузками. Аэродром «Ош», практически, не приспособлен для выполнения международных полетов и не обеспечивает безопасность посадки воздушных судов. Спрямление маршрутов и выполнение полетов по неустановленным трассам позволяет компаниям экономить на авиационном топливе, но ведет к понижению уровня безопасности полетов ниже приемлемого, то есть допускается возможность возникновения катастроф.
7. Следственно - оперативной группой и привлечёнными экспертами в результате следственных мероприятий, расшифровки и анализа средств объективного контроля, (речевого самописца МАРС – БМ и самописцев полетных данных МСРП – 64 и К3-63.) полученных из МАК по требованию Кыргызской транспортной прокуратуры и проведённой на авиационной – технической базе «Манас Авиа сервис», имеющей все необходимые разрешительные документы на этот вид деятельности, оборудование и специалистов установлено, что рейс 03 от 28.12.2011г. по маршруту Бишкек – Ош (командир корабля Чередниченко В.В.) выполнялся с нарушениями:
-Полет выполнялся неподготовленным экипажем;
-Полет выполнялся на воздушном судне не укомплектованным в соответствии с правилами полётов (отсутствовала система предупреждения об опасном сближении с землёй и кислородной системой для пассажиров)
-Вылет был произведен в аэропорт «Ош» метеоминимум которого был необоснованно занижен, а именно допущен АГА к эксплуатации по I категории ИКАО (60 метров на 550 метров). При установлении правильного метеоминимума аэропорта «Ош» рейс бы был перенесен на более поздний срок до улучшении погодных условий;
-Экипажем выполнялся полет с отклонениями от установленной схемы прибытия, в результате вошел в зону аэропорта Ош в неположенной точке схемы захода на посадку;
-Экипаж на этапе посадки в нарушении утвержденных схем посадки отклонился от траектории и в место ухода на второй круг продолжил выполнение захода на посадку в аэропорт «Ош» при этом, экипаж получил информацию от диспетчера аэропорта «Ош» о погоде за 12.30 местного времени, которая по словам диспетчеров соответствовала минимуму аэродрома, то есть позволяла производить посадку;
-Экипаж вывел воздушное судно на курс и глиссаду (требуемую траекторию посадки) только в районе дальнего приводного радио маяка (ДПРМ) на удаление 4,02 км хотя должен был находиться на этой траектории на удалении 10,5 км при этом, на высоте 100 м командир корабля после получения данных о погоде, которые не соответствовали фактической погоде на момент посадки от диспетчера, принял решение о посадке;
-Экипаж после прохождения ДПРМ вывел самолет за пределы глиссады (установленной траектории снижения) и в дальнейшем для посадки на полосу стал круто снижаться, превышая скорость снижения;
-Диспетчер старта заход не контролировал, самолет не видел, а техник – синоптик, не смотря на то, что погода ухудшалась никого об это не предупредил, экипаж при крутом снижении пилотировал самолет в условиях видимости значительно худшей, чем указал диспетчер, что привело к резкому усложнению условий работы командира корабля, но при этом он не потерял ориентацию и перед самым касанием выровнил самолет и погасил вертикальную скорость, которая оставалась при этом выше расчётной;
-Несоблюдение стандартной схемы посадки и снижение по крутой траектории, что привело посадке самолёта на удалении 97 метров от взлетно-посадочной полосы (ВПП) в нерасчетную точку посадки (которая находится в 300 метра от ВПП) при этом воздушное судно находилось точно на курсе по оси ВПП, угол крена составлял незначительную величину равную, 1,4 градуса (допустимый угол наклона), а вертикальная скорость выше расчётной привела к перегрузке в момент касания до 1,4g (что является нормальной эксплуатационной перегрузкой).
Воздушное судно коснулось ВПП, практически одновременно обеими стойками шасси, о чем свидетельствуют следы на ВПП от резины колес обоих стоек шасси. Воздушное судно после касания не отделялась от ВПП, что имеет место только при выполнении грубой посадки с перегрузкой, превышающей 2 – 2,5g. После касания с нормальной эксплуатационной перегрузкой (на оценку хорошо) воздушное судно начало разрушаться. Точный момент отделения правой плоскости крыла установить не удалось, но на расстоянии примерно 270 метров от торца ВПП воздушное судно имело крен 58 градусов в сторону правого крыла т.е. крыло уже отделилось и воздушное судно продолжало движение по ВПП на правом боку фюзеляжа и левой стойке шасси. В дальнейшем, при движении по полосе в пределах 270-550 метров от торца ВПП произошло разрушение хвостового оперения в районе киля, на 550 – 600 метров воздушное судно полностью перевернулось и начало скользить сначала по ВПП а затем по заснеженной поверхности вне ВПП. На расстоянии примерно 1000 метров воздушное судно остановилось в перевернутом положении с оставшимся левым полукрылом. Хвостовое оперение воздушного судна и правое полукрыло двигались самостоятельно и остановились не далеко от перевернутого воздушного судна. В процессе разрушения воздушного судна произошло возгорание оторвавшейся правой полуплоскости и фюзеляжа с левым полукрылом. Погодные условия не способствовали сильному пожару, а вовремя, прибывшие пожарные расчеты аэропорта г. Ош, произвели тушение небольших очагов пламени. Сильно от пламени пострадал только небольшой фрагмент правого полукрыла (участок от фюзеляжа до гондолы правого шасси). Основная дверь оказалась заклиненной. Эвакуация осуществлялась экипажем через форточки кабины экипажа, а пассажиров через дополнительную дверь и два аварийных выхода. При посадке ни экипаж, ни пассажиры не пострадали.
Многочисленные нарушения в авиакомпании «Кыргызстан», ГП «Кыргызаэронавигация», служб аэропорта Ош, а также недостаточное, а иногда и полное отсутствие надзора со стороны Агентства гражданской авиации за указанными объектами гражданской авиации КР привели к многочисленным нарушениям при выполнении рейса А3 экипажем ТУ-134, ЕХ-020. При этом, выявленные нарушения не явились непосредственной причиной авиационного происшествия, т.к. посадка в аэропорту Ош, хотя и производилась с нарушениями, само касание воздушного судна на ВПП аэродрома Ош было проведено с параметрами, не превышающими эксплуатационно - допустимые, а именно: вертикальная перегрузка составляла 1.4 g, угол крена - 1.4 градуса (это подтверждено записями средств объективного контроля МСРП – 64 и К3-63, при этом оба самописца являются независимыми друг от друга, самописец К3-63 имеет один канал, а МСРП – 64 – четыре независимых канала для регистрации вертикальной перегрузки). Посадка с такими параметрами позволяла экипажу благополучно закончить выполнение рейса, т.е, совершить пробег по ВПП, руление на стоянку для высадки пассажиров. Вместо этого произошло отделение правого полукрыла от фюзеляжа, что было принято экипажем за грубую посадку и разрушение воздушного судна.
В связи с вновь открывшимися обстоятельствами, а именно, проведение посадки экипажем ТУ-134, ЕХ-020 на аэродроме Ош с перегрузкой, не превышающей эксплуатационную, что не совпадает с информацией, озвученной председателем комиссии МАК Мельника И.И. о том, что посадка была произведена с недопустимым углом крена только на правую стойку шасси и с перегрузкой, превышающей 4.5 единицы, которая является разрушающей для данного типа воздушного судна, поэтому возникает вопрос, по какой причине произошло отделение правой полуплоскости крыла от фюзеляжа, которое привело к разрушению воздушного судна и к данному авиационному происшествию.
Для выявления причины разрушения воздушного судна после посадки с нормальной эксплуатационной перегрузкой были проведены:
-Повторные допросы экипажа воздушного судна, им были продемонстрированы записи средств объективного контроля в присутствии экспертов и специалистов по расшифровке. В результате допросов, командир Чередниченко В.В. и второй пилот Редьков В.В. показали, что они сами без информации, полученной в ходе расшифровки средств объективного контроля, не могли объективно оценить качество посадки, при этом факт разрушения самолета они субъективно приняли за грубую посадку.
-Произведена выемка технической документации воздушного судна из Агентства гражданской авиации, где она находилась после изъятия из авиакомпании «Кыргызстан» комиссией МАК. Выемка проведена с целью изучения технического состояния воздушного судна.
-Повторно допрошены члены комиссии по расследованию данного авиационного происшествия, каким образом они проводили расследования и использовали при этом, неподтвержденные средствами объективного контроля, данные, характеризующими данную посадку как, грубую с превышением эксплуатационных разрушающих перегрузок. Они показали, что данных по расшифровке ТУ-134 ЕХ-020 они не видели, а данные по перегрузке 4g получили устно и по неверным показаниям проводили расследования.
-Повторно допрошены работники Агентства гражданской авиации, на каком основании они допускали технически – неисправное воздушное судно к полётам и на основании чего осуществляли продление ресурсов самолёта.
Они показали, что продлением ресурсов занималась сама авиакомпания, хотя на основании ИКАО Приложение 6 и 8 эта прерогатива исключительно государства. Таким образом, АГА практически не контролировала продление ресурса данному воздушному судну, а формально подписывала представленные авиакомпанией документы по продлению. При этом в АГА отсутствует вся необходимая документация, оговаривающая сами ресурсы и условия их продления. Что не позволяло АГА оценивать ресурсное состояние воздушного судна.
Кроме этого:
-Направлены соответствующие запросы на завод, проводивший ремонт и конструкторское бюро им. «Туполева» и в государственный научно - исследовательский институт гражданской авиации РФ, г. Москва, в связи с разрушением воздушного судна при допустимых значениях вертикальной перегрузки.
-Направлено письмо в Межгосударственный государственный комитет на имя председателя Анодиной Т.Г. с просьбой взять расследование под личный контроль с целью проведения его объективно и независимо для выявления истинной причины авиационного происшествия и оказать содействие в устранении появившихся несоответствий по данным вертикальной перегрузки, считанных с одного и того же носителя К3-63.
14.02.2012г. было проведено очередное заседание правительственной комиссии по расследованию авиационного происшествие во главе с первым вице премьер-министром Карашевым А.А. На заседании был заслушан доклад Кыргызского транспортного прокурора Агентства Гражданской Авиации и представителя профсоюза и страховой компании.
Кыргызский транспортный прокурор доложил о ходе расследования о всех проведенных мероприятиях, а также по не соответствии значений вертикальных перегрузок записанных средствами объективного контроля. При этом челны комиссии и работники Агентства Гражданской Авиации пришли к мнению, что на основании данных по вертикальной перегрузке средстве объективного контроля самолет не совершал грубой посадки. Так же было доложено, что были отправлены запросы по указанным несоответствиям в МАК и в Межгосударственный государственный комитет не имя председателя Анодиной Т.Г. что так же нашло одобрение со стороны членов комиссии. При этом исполняющим обязанности директора Департамента Гражданской Авиации Токтобековым М.Т. и начальником инспекции по безопасности полетов Арпачиев Т.А. в адрес кыргызской транспортной прокуратуры было высказано несогласие по повышению минимума аэропорта «Ош», что оно было якобы необоснованно отменено кыргызской транспортной прокуратурой, а так же по расследованию авиационного инцидента в аэропорту «Ош» по воздушному судну, совершившему неоднократный заход на посадку в плохих метеоусловиях на аэродром «Ош». На эти замечания были даны аргументированные ответы и фактические данные, полученные в ходе допросов. В результате этого члены комиссии полностью поддержали сторону кыргызской транспортной прокуратуры.
Представителем профсоюза был задан вопрос, претензия кыргызской транспортной прокуратуре, что аэропорт «Ош» сертифицировала комиссия ИКАО и признала установленный метеоминимум и аэродром «Ош» международным, на что кыргызской транспортной прокуратурой был дан ответ, что фактически ИКАО не проводит сертификацию аэропортов и не присваивает статус «международный». Члены комиссии полностью согласились с данным выводом, а представитель профсоюза был введен в заблуждение неверной информацией.
Представитель страховой компании подтвердил готовность выплатить страховую сумму при доказательстве, что данное авиационное происшествие попадает под страховой случай.
В заключении первый вице премьер – министр и министр транспорта лично поблагодарили кыргызскую транспортную прокуратуру за проделанную работу и подтвердили готовность провести расследование авиационного происшествия объективно с целью выявления истинных причин произошедшего, а так же поручили кыргызской транспортной прокуратуре продолжить расследование авиационного происшествия для полного, всестороннего, объективного расследования по выявлению причины разрушения воздушного судна, а также всех нарушений, которые прямо или косвенно повлияли на создание условий возникновения авиационного происшествия с целью недопущения подобных нарушений в дальнейшем и определения ответственных лиц, допустивших данные нарушения.
По результатам расследования авиационного происшествия и проверки Агентства Гражданской Авиации, аэропорта «Ош», органа управления воздушным движением, авиакомпаний по предварительным данным уже можно сделать вывод, что управление авиации в КР со стороны Государства полностью утрачено. Агентство Гражданской Авиации практически не осуществляет надзор, а объекты гражданской авиации предоставлены сами себе, причем в большинстве случаях даже в авиакомпаниях не могут сказать об истинном положении дел, то есть авиакомпания в свою очередь не контролирует эксплуатацию своих воздушных судов в соответствии с международными правилами. Такое же положение дел в аэропортах и в органах управления воздушным движением. Руководители большинства объектов гражданской авиации, Агентства Гражданской Авиации является не квалифицированными, не компетентными специалистами и слабыми руководителями. Данное положение дел привело к данному авиационному происшествию и может привести к более тяжким последствиям в будущем.
Повторно сделан запрос в Межгосударственный авиационный комитет по величине вертикальной перегрузки при посадке ТУ-134 ЕХ-020 и дополнительно эксперт следственно-оперативной группы с целью уточнения деталей на аэродроме Ош провел оценку технического состояния шасси ТУ-134 ЕХ-020.
Заместитель председателя МАК Морозов А.Н. в телефонном разговоре сообщил, что расследование МАК находится на заключительной стадии, готовится окончательный отчет, в котором будут рассмотрены все причины приведшие к авиационному происшествию, а так же вопросы, поставленные перед комиссией МАК Кыргызской транспортной прокуратурой по данному авиационному происшествию и после 15 апреля 2012г окончательный отчет будет предоставлен ими в Кыргызскую транспортную прокуратуру.
Об изложенном сообщается в порядке информации
С уважением,
Транспортный прокурор КР Мамакеев К.А.
http://www.paruskg.info/2013/03/11/77044