Авиационное происшествие с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS произошло при выполнении посадки в результате столкновения ВС со снежным бруствером высотой 1.1 м на удалении 32 м до входного торца ВПП (в пределах укрепленного участка летной полосы), что привело к повреждению основных стоек шасси и последующему их "складыванию" в процессе движения по ВПП.
Авиационное происшествие обусловлено сочетанием следующих факторов:
- наличие противоречий в Федеральных авиационных правилах полетов в воздушном пространстве Российской Федерации, РПП авиакомпании и эксплуатационной документации самолета в части необходимости и порядка введения температурных поправок к показаниям барометрических высотомеров при низких температурах окружающего воздуха;
- невыполнение оператором аэродрома Усинск требований ФАП-262 по содержанию аэродрома, выразившееся в наличии на укрепленном участке летной полосы снежных брустверов;
- неустранение оператором аэродрома Усинск недостатков по зимнему содержанию аэродрома, отмеченных по результатам проверки комиссией Росавиации 22.01.2020;
- отсутствие в авиакомпании оценки рисков, связанных с выполнением заходов на посадку в режиме baro-VNAV при наличии затрудняющих такие заходы факторов (низкие температуры окружающего воздуха, заснеженная подстилающая поверхность, поземок (низовая метель), существенные изменения рельефа перед торцом ВПП, отсутствие огней типа PAPI), а также соответствующих рекомендаций экипажам по особенностям выполнения таких заходов, в том числе после перехода на визуальный полет, и тренировок экипажей;
- недостаточная оценка экипажем в ходе предпосадочной подготовки имевшихся угроз (факторов опасности) и принятие недостаточно обоснованного решения о выполнении захода на посадку по RNAV(GNSS)* (под управлением автопилота в режиме LNAV/VNAV) без введения коррекции на низкую температуру наружного воздуха в высоты пролета путевых точек, что привело к выполнению полета ниже установленной глиссады;
- выполнение полета по «продолженной глиссаде» после отключения автопилота и перехода на ручное пилотирование без попыток выхода на установленную глиссаду снижения;
- вероятное возникновение у КВС визуальной иллюзии «высокой глиссады» из-за заснеженной подстилающей поверхности, низовой метели и наличия оврага непосредственно перед торцом ВПП при отсутствии огней типа PAPI, что привело к неправильной оценке высоты полета воздушного судна после перехода на ручное пилотирование, отсутствию реакции на своевременные и правильные предупреждения второго пилота и выходу на торец ВПП на высоте, значительно меньше установленной.
Другие недостатки, выявленные в ходе расследования:
- невыполнение аэродромной службой очистки от снега зоны ГРМ приводит к созданию помех в критической зоне антенны, в результате чего ГРМ в зимний период не пригоден к использованию;
- недостаточная эффективность работы группы по безопасности на ВПП в части учета климатических особенностей района аэродрома Усинск (выпадение значительного количества осадков в зимний период) и их влияния на работу авиации;
- экипаж выполнял заход на посадку в соответствии со спецификацией RNР APCH (RNAV (GNSS)), предназначенной для использования на начальных, промежуточных и конечных сегментах захода, однако на данном ВС использование указанной системы захода на конечном этапе не разрешено из-за отсутствия на борту необходимого оборудования, определенного сервисным письмом фирмы Boeing SERVICE LETTER 737-SL-02-025D от 06.06.2018;
- эвакуация пассажиров после остановки ВС на ВПП началась с задержкой, которая составила около 2-х минут. Причиной задержки явилось несвоевременное распознавание экипажем складывания основных опор шасси на пробеге, что свидетельствует о недостатках в отработке действий экипажа в нестандартных ситуациях в процессе проведения подготовки на тренажерах;
- в ходе расследования авиакомпания не предоставила документы по обязательному психологическому тестированию членов летного экипажа, что исключило проведение анализа возможного влияния личностных особенностей членов экипажа и их психоэмоционального состояния на исход полета.
* Указанный способ захода на посадку не был разрешен к применению из-за отсутствия на борту ВС необходимого оборудования. Однако в конкретном полете данное нарушение не оказало влияния на точность навигации.
