Катастрофа ATR-72 Aseman Airlines в Иране 18.02.2018

Согласно отчету, Sky Airways имеет неопределенность в отношении медицинских ограничений своего пилота и технические ограничения оборудования главными виновниками катастрофы.
Несмотря на то, что в докладе сделан вывод о том, что говорить о главных причинах падения самолета, по-прежнему не представляется возможным, существует двусмысленность в плане окончательной фазы полета.

Согласно представленной информации основной летный пилот, 62 года, перенес операцию на сердце и был введен в строй после 9 месяцев своего запрета на полеты, хотя необходимо было соблюдать определенные ограничения. В том числе истечение шестимесячного медицинского сертификата вместе с пилотом, который не имеет медицинских и полетных ограничений, и будет проходить специальную оценку сердечно-сосудистой системы при любом медицинском осмотре.
Это ограничение составляет до 60 лет, а затем пилот проходить медкомиссию глаз, сердечно-сосудистой системы, ушей, легких, нервной системы. Кроме того, действительность его свидетельства на шестимесячный срок и в каждом медицинском контроле должна проводиться полностью в соответствии с положениями карточки медицинского осмотра.
Тем не менее, в докладе содержится двусмысленность в отношении эффективности компании Sky в ее пилотном статусе.
С другой стороны, используемый самолет имел ограничения. Согласно отчету, после регистрации ряда аварий и инцидентов для самолетов ATR предложения были сделаны Американской комиссией по безопасности производителю воздушных судов для модернизации пилотных систем предупреждения о погоде, которые в конце концов закончились в 2009 году. Была представлена сторона производителя.
Несмотря на то, что Sky Air проводил более тяжелые ремонты в Ширазе, использовать эту новую систему и сделать необходимый технический тюнинг было невозможно из-за существующих ограничений и отсутствия поддержки со стороны производителя компонентов в Соединенных Штатах. Впоследствии, по предложению изготовителя воздушного судна, в Sky Company было представлено промежуточное решение , включая конкретную подготовку и поправки к документации по самолету, которое должно было быть одобрено иранской организацией гражданской авиации, но это альтернативное решение не было предоставлено организации и во время аварии, Вышеупомянутая техническая информация неясна.

https://www.isna.ir/news/96122111580/خلبان-و-شرکت-هواپیمایی-آسمان-مقصران-حادثه
 
Реклама
очень похоже что все было так как всегда и неоднократно делали.
Несколько лет назад КВС сажал в Ясудже ATR с отказавшим двигателем. Если немного пофантазировать, можно предположить, что тогда он впервые прошёл хребет на разрешённой в аварийном режиме 15500, а потом, возможно, это стало правилом.

...можно примерно скорректировать ранее выложенную траекторию...
Ну, только очень примерно)). Раньше считали среднюю скорость на первоначальном снижении между 25 (5:55Z) и 14 (5:59:10Z) nm. Поскольку первый отсчет без секунд, получалась вилка 158-208 узлов. Во-первых, ясно, что большее значение вернее, так как по отчету борт снизил скорость до 200 узлов (то есть она была больше). Во вторых, борт передал удаление 25nm в 5:55:XXZ, а вышел на FL170 в 5:55:59Z. Можно предположить, что он сообщил об удалении в момент выхода на эшелон. Что тоже дает путевую скорость 208 узлов на снижении. В этом случае начал снижение на удалении ~37 nm, снижался по FR 20 ft/s, проскочил FL170 и вышел на FL150 примерно в 5:57:39Z.

Затем удерживал эшелон минуту и стал снижаться со средней скоростью 10 ft/s. Дальше, ну, очень примерно. До 14000 опускаться примерно 2 минуты. Если предположить, что в первую минуту скорость уменьшалась от 200 до 130 узлов (то есть средняя 165), а во вторую минуту держали в среднем на 130 узлах, то получается такая картинка. Если скорость упала быстрее, то ещё ниже опустились на подходе. Ну, а когда заорала сигнализация, стали вытягивать, поэтому и вошли в снег почти плашмя и, возможно, под небольшим углом. Если бы сразу стали вытягивать, а не за 2 сек, может, и вытянули бы.
avia-18.jpg

Впечатление такое, что к концу выравнивания на fl150 решили, что гору перелетели. А до неё было ещё ~12 км
 
Последнее редактирование:

Если бы держали 15000 то спокойно перелетели. А вот снижение до 14000 и непонятные манипуляции с двигателями настораживают...С момента срабатывания сигнализации было 12 секунд - не упевают включить РУДы и резко пойти вверх.
 
У GPWS куча режимов и подрежимов срабатывания и предупреждения. И все из них должны гарантировать выход самолёта из опасной зоны в случае своевременной реакции. Снижались они с небольшой вертикальной и поступательной все должно было предупредить сильно заранее.
Неясен момент корректности баз этой системы на борту иранского самолёта. Например они могли быть неактуальны и не обновляться из за заморочек с санкциями .
Хотя вариант некорректного GPS сигнала и потери точной позиции наиболее вероятен, перешли на навигацию по старинке с отсечками времени и чуток ошиблись .
 
...С момента срабатывания сигнализации было 12 секунд - не успевают включить РУДы и резко пойти вверх.
Прогуглил предварительный отчёт на персидском. Никаких заметных расхождений с публикациями AvHerald и AvSafety не обнаружил)) Дополнительно нашёл посекундные отметки для всех событий. Второе, указание на моменты 35, 25 и 14 -nm удаления по времени и высоте. Третье, темное место, где борт решает снизиться до 15000, а башня Ясуджа то ли разрешает, то ли запрещает, то ли просто информирует о высоте облачности. Четвёртое, что с Ясуджем борт взаимодействует с 05: 49: 27UTC, с момента пролёта точки OBTUS (35 миль, ещё до начала снижения). Самое интересное, пятое (если верен перевод), что после Terrain Ahead!, Pull Up! сигнализация EGPWS деактивируется (здравствуй, Сулак, it's flat). Поэтому и тягу не увеличили, и вверх не ушли.
ИСТОРИЯ ПОЛЁТА

В 05: 49: 05UTC пилот вызовет центр управления южного сектора (Исфахана) . До этого момента IRC3704 сохранял свою высоту на уровне FL210 и в соответствии с планом полета
В 05: 49: 27UTC, рейс связался с башней аэропорта Ясудж. Его местоположение - точка OBTUS и эшелон FL210
В 05: 52: 21UTC летный пилот IRC3704 находится в контакте с аэропортом Ясудж и готов понизить высоту. Минимальная высота, разрешенная для маршрута W144, позволяет пилоту снизить уровень полета до FL170.
Получает разрешение на более низкий уровень полета в зависимости от координации с Ясудж

В 05:52:55 UTC пилот снова связался с башней аэропорта Ясудж и сообщил
35-мильное удаление от аэропорта, текущий эшелон FL204 и снижается до FL170, и это
Центр управления не имеет ограничений для снижения высоты с точки зрения трафика.
В 05: 53: 24UTC, Ясудж Control Station запускает план посадочных полетов для NDB 31 CIRCLING и
Направление ветра составляет 090 / 04Kts, и на более низкой отметке не сообщается о движении, разрешает заход в аэропорт

Между 05: 53: 40 UTC пилот читает выданную лицензию и постоянно летит в аэропорт.
В 05: 54: 00 UTC пилот объявил о своем намерении приземлиться и намерен уменьшить высоту до 15000 футов
Аэропорт выражает(???). Они оценивают нижнюю границу облачности, основанный на отметках от14500 до 15000 футов.
При 05: 54: 52UTC, между пилотом и контроллером при атмосферных условиях и работой устройств
Помогает перемещаться
В 05: 55: 33UTC пилот объявляет свою позицию в 25 милях.
В 05: 56: 00UTC пилот намерен продолжить маршрут в аэропорт на основе подхода и плана полета.
Режим VMC находится с левой стороны полосы для посадки.
В 05: 59: 06UTC диспетчер полета вызывает борт, и пилот отвечает при получении дистанции от устройства.
Помощь по навигации DME объявляется в 14 милях. Контроллер контролирует преобладающие атмосферные условия вокруг аэропорта, чтобы сообщить пилоту.

В 06:00: 03UTC контроллер объявит последнее давление в аэропорту QNH 1021Hpa
В 06:00: 10UTC борт подтверждает.
В 06: 02: 31UTC на башне аэропорта Ясудж зарегистрирован звук, похожий на нажатие микрофона
(по данным FDR столкновение с горой произошло в 06:01:45 UTC)
Следует отметить, что аналогичный звук на частоте центра управления был зарегистрирован в полетё IRC3704 сразу после вызова
В информации о полете говорится, что источником этого звука не является авиакатастрофа.

Впоследствии контроллер неоднократно вызывает полет с 06: 04: 04UTC до 06: 06: 34UTC и
затем, в центре управления частотой с помощью контроллера полета из этой области, были предприняты попытки установить соединение. К сожалению, ответа нет.
Одновременно с авиакомпанией «Карон» авиакомпания получила сигнал от устройства ELT к центру управления отчетностью
Фрагменты фюзеляжа были обнаружены на высоте 4000 м на расстоянии 7,5 миль от Ясуджа
Состояние корпуса самолёта и обследованя тел говорят об отсутствии пожара.

Информация о черном ящике, включая звукопоглощение CVR и запись полетных данных (FDR)
Был извлечен. Информация была записана в устройствах, пока самолет не достиг горы.

АНАЛИЗ

Самолет находился в пути через перекресток OBTUX на W144 и на высоте 21 000 футов.
Пилот также был активным. Полет до 17 тысяч футов разрешен центром управления Тегерана
И доставка Информационного блока по летной полету Yasouj. Летчики-пилоты высотой 15 000 футов
Началась высота 17 тысяч футов. При уменьшении высоты и во время прохождения через высоту 15600 футов система льда
Сбрасывание самолета по коэффициентам полета включается в течение 2 минут и 26 секунд, а затем выключается

Достигнув высоты 15 000 футов, альтиметр самолета установлен на уровне 1021 Самолет на
Крепится высота 15 тысяч футов. До одной минуты, когда рычаг двигателя закрыт, оставьте двигатель в
Около 10% (скорость Хоопимы составляет около 200 Nats и круговое перемещение по горизонтали (высота) и больше в
Около -5 градусов. Через минуту скорость самолета начала уменьшаться, и угол атаки начал увеличиваться -

- В 09:30:44 (06:00:44UTC), т.е. через 25 секунд после регулировки рычага двигателя, скорость воздушного судна достигнет 129 Nats (при условиях, как правило, минимально возможная скорость маневрирования 132 )
Вокруг горизонтальной оси (тангаж) было около +15 градусов, оставив оба двигателя на +67%. Затем самолет начал снижение до 14 тысяч футов и скорость падения -600 фута в минуту.
- В 09:31:15 (06:01:15UTC) скорость самолета достигает минимум 117 Nats. Через секунду после получения предупреждения (Stall) автопилот инактивированными летающими агентами и плоскостью, начинающей крутить влево около 20 градусов, а угол атаки уменьшается на -9 градуса.

- В 09:31:23 (06:01:23 UTC), на высоте 14200 фута и скорости 137 Nats, автопилот снова активируется. Угол атаки -5 градусов и плоскость кручения до 12 градусов вправо. -
- В момент 09:31:24 (06:01:24 UTC)начинается предупреждение EGPWS Terrain Ahead!, Pull Up!

- В 09:31:33 (06:01:33 UTC) автопилот будет отключен, и предупреждение EGPWS будет деактивировано (закрыто) до конца записи, которая продолжается ещё 12 секунд, и самолет попадает в гору.

Самолёт был управляем до последнего момента, приборы предоставляли верную информацию, двигатели работали в соответствии с выставленным режимом, о технических неполадках на данный момент не может быть речи.

Пилоты не заметили присутствие горы за секунду до столкновения из-за облачного покрова, и в последний момент, глядя на гору, вы пытаетесь маневрировать резко, чтобы избежать столкновения, но это было бесплодно.
 
Последнее редактирование:
Прогуглил предварительный отчёт на персидском. Никаких заметных расхождений с публикациями AvHerald и AvSafety не обнаружил)) Дополнительно нашёл посекундные отметки для всех событий. Второе, указание на моменты 35, 25 и 14 -nm удаления по времени и высоте. Третье, темное место, где борт решает снизиться до 15000, а башня Ясуджа то ли разрешает, то ли запрещает, то ли просто информирует о высоте облачности. Четвёртое, что с Ясуджем борт взаимодействует с 05: 49: 27UTC, с момента пролёта точки OBTUS (35 миль, ещё до начала снижения). Самое интересное, пятое (если верен перевод), что после Terrain Ahead!, Pull Up! сигнализация EGPWS деактивируется (здравствуй, Сулак, it's flat). Поэтому и тягу не увеличили, и вверх не ушли.
ИСТОРИЯ ПОЛЁТА

В 05: 49: 05UTC пилот вызовет центр управления южного сектора (Исфахана) . До этого момента IRC3704 сохранял свою высоту на уровне FL210 и в соответствии с планом полета
В 05: 49: 27UTC, рейс связался с башней аэропорта Ясудж. Его местоположение - точка OBTUS и эшелон FL210
В 05: 52: 21UTC летный пилот IRC3704 находится в контакте с аэропортом Ясудж и готов понизить высоту. Минимальная высота, разрешенная для маршрута W144, позволяет пилоту снизить уровень полета до FL170.
Получает разрешение на более низкий уровень полета в зависимости от координации с Ясудж

В 05:52:55 UTC пилот снова связался с башней аэропорта Ясудж и сообщил
35-мильное удаление от аэропорта, текущий эшелон FL204 и снижается до FL170, и это
Центр управления не имеет ограничений для снижения высоты с точки зрения трафика.
В 05: 53: 24UTC, Ясудж Control Station запускает план посадочных полетов для NDB 31 CIRCLING и
Направление ветра составляет 090 / 04Kts, и на более низкой отметке не сообщается о движении, разрешает заход в аэропорт

Между 05: 53: 40 UTC пилот читает выданную лицензию и постоянно летит в аэропорт.
В 05: 54: 00 UTC пилот объявил о своем намерении приземлиться и намерен уменьшить высоту до 15000 футов
Аэропорт выражает(???). Они оценивают нижнюю границу облачности, основанный на отметках от14500 до 15000 футов.
При 05: 54: 52UTC, между пилотом и контроллером при атмосферных условиях и работой устройств
Помогает перемещаться
В 05: 55: 33UTC пилот объявляет свою позицию в 25 милях.
В 05: 56: 00UTC пилот намерен продолжить маршрут в аэропорт на основе подхода и плана полета.
Режим VMC находится с левой стороны полосы для посадки.
В 05: 59: 06UTC диспетчер полета вызывает борт, и пилот отвечает при получении дистанции от устройства.
Помощь по навигации DME объявляется в 14 милях. Контроллер контролирует преобладающие атмосферные условия вокруг аэропорта, чтобы сообщить пилоту.

В 06:00: 03UTC контроллер объявит последнее давление в аэропорту QNH 1021Hpa
В 06:00: 10UTC борт подтверждает.
В 06: 02: 31UTC на башне аэропорта Ясудж зарегистрирован звук, похожий на нажатие микрофона
(по данным FDR столкновение с горой произошло в 06:01:45 UTC)
Следует отметить, что аналогичный звук на частоте центра управления был зарегистрирован в полетё IRC3704 сразу после вызова
В информации о полете говорится, что источником этого звука не является авиакатастрофа.

Впоследствии контроллер неоднократно вызывает полет с 06: 04: 04UTC до 06: 06: 34UTC и
затем, в центре управления частотой с помощью контроллера полета из этой области, были предприняты попытки установить соединение. К сожалению, ответа нет.
Одновременно с авиакомпанией «Карон» авиакомпания получила сигнал от устройства ELT к центру управления отчетностью
Фрагменты фюзеляжа были обнаружены на высоте 4000 м на расстоянии 7,5 миль от Ясуджа
Состояние корпуса самолёта и обследованя тел говорят об отсутствии пожара.

Информация о черном ящике, включая звукопоглощение CVR и запись полетных данных (FDR)
Был извлечен. Информация была записана в устройствах, пока самолет не достиг горы.

АНАЛИЗ

Самолет находился в пути через перекресток OBTUX на W144 и на высоте 21 000 футов.
Пилот также был активным. Полет до 17 тысяч футов разрешен центром управления Тегерана
И доставка Информационного блока по летной полету Yasouj. Летчики-пилоты высотой 15 000 футов
Началась высота 17 тысяч футов. При уменьшении высоты и во время прохождения через высоту 15600 футов система льда
Сбрасывание самолета по коэффициентам полета включается в течение 2 минут и 26 секунд, а затем выключается

Достигнув высоты 15 000 футов, альтиметр самолета установлен на уровне 1021 Самолет на
Крепится высота 15 тысяч футов. До одной минуты, когда рычаг двигателя закрыт, оставьте двигатель в
Около 10% (скорость Хоопимы составляет около 200 Nats и круговое перемещение по горизонтали (высота) и больше в
Около -5 градусов. Через минуту скорость самолета начала уменьшаться, и угол атаки начал увеличиваться -

- В 09:30:44 (06:00:44UTC), т.е. через 25 секунд после регулировки рычага двигателя, скорость воздушного судна достигнет 129 Nats (при условиях, как правило, минимально возможная скорость маневрирования 132 )
Вокруг горизонтальной оси (тангаж) было около +15 градусов, оставив оба двигателя на +67%. Затем самолет начал снижение до 14 тысяч футов и скорость падения -600 фута в минуту.
- В 09:31:15 (06:01:15UTC) скорость самолета достигает минимум 117 Nats. Через секунду после получения предупреждения (Stall) автопилот инактивированными летающими агентами и плоскостью, начинающей крутить влево около 20 градусов, а угол атаки уменьшается на -9 градуса.

- В 09:31:23 (06:01:23 UTC), на высоте 14200 фута и скорости 137 Nats, автопилот снова активируется. Угол атаки -5 градусов и плоскость кручения до 12 градусов вправо. -
- В момент 09:31:24 (06:01:24 UTC)начинается предупреждение EGPWS Terrain Ahead!, Pull Up!

- В 09:31:33 (06:01:33 UTC) автопилот будет отключен, и предупреждение EGPWS будет деактивировано (закрыто) до конца записи, которая продолжается ещё 12 секунд, и самолет попадает в гору.

Самолёт был управляем до последнего момента, приборы предоставляли верную информацию, двигатели работали в соответствии с выставленным режимом, о технических неполадках на данный момент не может быть речи.

Пилоты не заметили присутствие горы за секунду до столкновения из-за облачного покрова, и в последний момент, глядя на гору, вы пытаетесь маневрировать резко, чтобы избежать столкновения, но это было бесплодно.


Все понятно кроме одного - причины снижения..Хотели выскочить из облаков и посмотреть? Ведь можно было еще раз связаться с башней и запросить облачность или сделать круг на 17000...
 
Все понятно кроме одного - причины снижения..Хотели выскочить из облаков и посмотреть?
Возможно, но больше похоже на то, что lopast56 обозначил словом "экономили". То есть таким же макаром, на 15000, и раньше перелетали через хребет, и в этот раз думали, что перелетели, когда минуту шли на FL150. Не выход из облаков, похоже, искали, когда пошли вниз с 15000, а просто снижались на привод, чтобы начать крутиться не с 17000, а с 11000. Оставшиеся 1800 м до земли, скорее всего, за одну петлю бы и сбросили. Снижались на привод, перелетев (якобы) хребет, поэтому и EGPWS не поверили.
 
То есть таким же макаром, на 15000, и раньше перелетали через хребет,
Одно дело, когда это выполняется визуально, совсем другое в облаках... Схема нарисована не зря. При том оборудовании нужно иметь контроль не только по ЖПС или ДМЕ, а все должно быть в куче. И для такой аферы должна быть подготовка и расчет до метра по высоте и до метра по маршруту. Вот только зачем?!! Выйди на привод на безопасной, сделай круг по схеме со снижением и все были бы счастливы!
 
Выйди на привод на безопасной, сделай круг по схеме со снижением и все были бы счастливы!
Спешка. Ты ж наверняка знаешь, как аборигены зачастую "выполняют" схемы и процедуры. Местные особенности.....
 
Генеральный директор Управления расследования авиакатастроф САО Ирана объявил о предстоящем визите трех представителей производителя самолётов ATR в Тегеран

Хассан Резайфар сказал: «Для подведения итогов расследования аварии ATR маршрута Тегеран-Ясудж группой из 11 специалистов организации гражданской авиации для соблюдения законов и положений ИКАО были приглашены представители от изготовителя воздушных судов с тем, чтобы они представили свои заключительные замечания на совещании экспертов».

Он сказал, что французы прибудут в Тегеран в субботу, 5 мая 1397 года, а встречи специалистов продолжатся до вторника, 8 мая. Окончательный результат будет объявлен после завершения обсуждений.
 
Реклама
Он сказал, что французы прибудут в Тегеран в субботу, 5 мая 1397 года, а встречи специалистов продолжатся до вторника, 8 мая.

o_O Их Марти МакФлай повезет туда? :D

steelsoft, прости, не удержался #ау
 
Ecovision.ir 27 июня: Хасан Резайфар, Генеральный директор Управления расследования авиакатастроф САО Ирана, ссылаясь на обнаружение всех тел рейса Тегеран-Ясудж, о передаче Окончательного отчета об авиакатастрофе судебным властям Ирана. По словам Резайфара решение о публикации отчета будет принято после завершения расследования судебными органами. С французами достигнуто косвенное согласие по поводу содержания отчёта. Отчёт будет выпущен для Франции и Канады на английском языке и потребует одобрения этих стран. ИКАО также должна изложить своё мнение всем странам, участвующим в расследовании.
 
Вышел промежуточный отчет, который близок по смыслу к окончательному.
The accident was happened due to many chains of considered causes but the “Human Factor” had main roll for the conclusion of the scenario. The Cockpit Crew action which has caused dangerous conditions for the flight is considered as main cause. Based on provided evidences, the errors of cockpit crew were as follows:

- Continuing to the Yasouj airport for landing against Operation manual of the Company, due to low altitude ceiling of the cloud and related cloud mass. They should divert to alternate airport.

- Descending to unauthorized altitude below minimum of the route and MSA

- Lack of enough CRM during flight

- Failure to complete the stall recovery (flap setting, max RPM).

- Inappropriate use of Autopilot after Stall condition

- Inadequate anticipation for bad weather based on OM (Clouds, Turbulence, and Icing ...)

- Quick action to switch off anti-ice system and AOA

- Failure to follow the Check lists and standard call out by both pilots

Contributing Factors:

The contributive factors to this accident include but are not limited to the following:

- the airline was not capable to detect systematic defectives about :
  • effectiveness of crew training about Meteorology, OM, SOP, ...
  • enough operational supervision on pilot behaviors
- The lack of SIGMET about Mountain Wave or Severe Mountain wave

- Unclear procedure for stall recovery in FCOM

- Lack of warning in aircraft manuals by manufacturer for flight crew awareness about mountain wave.

- Lack of APM System to alert crew about performance degradation

Other Deficiencies and Short Comes:

In the process of the accident investigation, some detailed deficiencies and short comes were found and should be considered as latent conditions by related authorities:

- AD accomplishment and related monitoring

- Sanction on aviation industries and effect on Flight safety

- Non-standard communication between ATC and crew

- Unclear definition of the Fully Qualified Pilot and qualified copilot in Aircrew regulation.

- weather forecast (TAF) in the airports based on annex 3

- procedure in the Civil Aviation Organization for approving alternative method of compliance for aircraft AD,s

- Search and rescue Coordination with local authorities for aviation accidents.

- time setting of aircraft flight data recording(FDR) either by technician or pilots

The AIB reported that the DME in association with Yasuj DVOR was not received (in accordance with NOTAMs). Tower instructed the crew to use the DME associated with Yasuj NDB instead. The captain (62, ATPL, 17,926 hours total, 12,519 hours on type) was also training pilot of the company and CAO examiner, he had flown to Yasuj twice in the last three months. The captain was pilot monitoring. The first officer (36, CPL, 1,880 hours total, 197 hours on type) was pilot flying.

The AIB reported that in cooperation with the French BEA an engineering performance simulation was done. The result:

BEA reported that there was not any performance degradation by ice formation on the wing and aircraft kinetic energy was based on the inputted engine power and aerodynamics characters of flight path accordingly before stall warning. The simulation was based on the takeoff weight and CG data from the load and trim sheet. The SAT at the time of aircraft descending from FL170 to FL150, the simulation revealed a good consistency of aircraft performance motion during the decent for approach Yasouj aerodrome. So the aircraft behavior was due to aerodynamic effect (down draft) of mountain wave.

The AIB analysed:

Based on factual information, the aircraft was flying on the cloud with icing condition and the pilot tried to fly in unauthorized altitude to segregate from the clouds/icing condition and reached unsafe altitude from the mountains. The flight was continued by cutting off the anti-ice/De-ice systems. The flight encountered to mountain wave phenomenon, and tendency to increase altitude of the aircraft was due to updraft, followed by air motion down draft at the area of aircraft near to the top of the mountain. Aircraft experienced low energy flight and low speed, finally caused to approach stall condition.

The pilots couldn't be well awarded about the existing critical conditions for the aircraft decent flight profile which may cause deterioration of aerodynamic loads and spoil the correct aircraft flight configuration. At the end of flight, pilots tried to recover kinetic energy of the aircraft in order to control the flight but the aircraft performance couldn’t compensate high rate descend of flight.


With respect to the FDR the AIB analysed:

Before reaching Altitude 15000ft, the altimeter setting was changed to QNH 1021. The aircraft leveled at 15,000 ft. During one minute, the IAS was around 200 kt with engine power levers retarded to minimum flight idle (engine torque around 10%) and aircraft pitch down attitude, mainly around -5°. Such an airplane behavior during an altitude hold (pitch down, no power requested and stable speed) was consistent with an airplane flying in updraft wind.

From 09:29:28 to 09:30:45, the vertical wind direction changed. It gradually moved from an updraft wind to a downdraft wind. The aircraft pitch started to increase and the IAS decreased, drag increased accordingly. Then power levers were progressively pushed towards the notch, with engine torque increasing. Based on CVR, the pilot told “wow” which might be due to understanding low speed and focused on putting off a system which leaded to warning prevention. They might refer to AoA after disconnecting LEV II anti-ice system.

At 09:30:44, 25s after the power levers were set to the notch, the IAS reached 129 kt (the minimum low bank manoeuver speed in normal conditions for the given aircraft weight (VmLBO) was 132 kt), the pitch attitude was around +15°, both engine torque were at 67%. The aircraft then started to descend towards the new selected altitude of 14,000 ft and began to descend.

At 09:31:14, the IAS reached a minimum of 118 kt. The angle of attack of the aircraft increased and One second after the stall warning threshold was reached; triggering the stick shaker quit immediately follows by stick pusher activation. Due to stick pusher activation, the pitch attitude decreased. Due to the stall warning, the AP disengaged .the aileron went to position where the hinge moment were balanced. That position induced a limited roll rate to the left until reached 20° left wing down. A pitch down input up the captain was recorded at 09:31:20 and the pitch attitude decreased down to -9°. The crew did not stall recovery procedure completely.

- Based on SOP, the crew should push down the nose until out of stall, and get 15 degree flaps, roll to wings level and increase power as needed. The crew did not set flap however the first officer asked pilot about flap setting. MCT power was previously set on the PWR MGT selector

- Based to on date QRH, at this situation crew should push control wheel firmly, get 15 degree flap, set MCT power, CL to max RPM, PL to notch and then notify the ATC. This procedure is different from SOP.

- There is no any reference in new QRH of FCOM with version 2018 or SOP that the crew is authorized to push power lever up to RAMP or Wall for stall recovery to increase power. Also if crew does not set CL to MAX, propeller will not reach to MAX RPM.

At 09:31:23, at 14,200 ft and IAS 137 kt, the autopilot was re-engaged again and took the control of the pitch and roll attitude. Pitch increased up to -5° and aircraft rolled right to 12°. The pitch increased and reached -4°, while the airplane rolled to the right, banking 12° right wing down.

During the last A/P engagement, the A/P had not the authority to capture the requested altitude without first overshooting it due to the initial conditions: engagement at less than 500 ft from the target altitude, at a vertical speed of more than 4,000 ft/min. The BEA analysis of the recorded parameters validated the autopilot behavior. The non- capture of the selected altitude of 14,000 ft was only due to the initial condition of the A/P engagement: close to the selected altitude with a high initial vertical speed to allow the capture of the selected altitude without first overshooting it.

From 09:31:24, EGPWS alerts triggered (Terrain ahead caution, then terrain ahead Pull Up warning).

At 09:31:32, pilot tried to pull up the aircraft then 2s latter the autopilot disengaged while the EGPWS alerts continued until the end of the recording.


The last relevant part of the CVR Transkript produced by Iran's AIB:
09h22min30 ACC: Descent to FL 170, radar service terminated, continue to destination
09h22min45 Horn
09h23min04 Position 35 mile to yasouj descending 170
09h23min48 Weather condition request to ATC
09h23min54 TWR: Final for RWY 31 is clear; if you make NDB approach, you can see the RWY
09h24min07 Captain: We are coming overhead FL 150 and we hope to get out for clouds on FL 145 to 150
09h24min55 Captain to ATC: Yasouj DME is not working
09h25min06 Captain to ATC: I have the DVOR but I have not the DME 09h25min19 TWR: Use the DME from the NDB because the DME from the DVOR is not working
09h25min37 Captain to ATC: We are now 25 NM 09h25min48 TWR:Left base of the RWY is getting clear by the moving of the clouds
09h26min45 C-Chord (Altitude Alert warning)
09h27min17 Single chime (Master Caution warning) ) captain: Level 3 on
09h27min29 Captain: We don't have the Transition Level information
09h27min34 Captain to ATC: Transition level request
09h27min37 First Officer: It should be FL 150
09h27min43 TWR: 170 Captain
09h27min48 Captain to ATC: Yes, thank you
09h27min49 C-Chord (Altitude Alert warning)
09h28min08 FO: what a bad weather!
09h28min08 C-Chord (Altitude Alert warning)
09h29min03 TWR: IRC3704 your position?
09h29min10 Captain to ATC: Position 14 NM, not received the DME
09h29min15 TWR: Be advised left down wind and left base of the RWY 31 are almost cleared of clouds
09h29min31 First Officer: Left down wind and Left base – We should go overhead
09h29min38 Captain: We can't go now – It is behind these clouds.
09h30min10 Captain to ATC: Acknowledge QNH 1021
09h30min27 Captain: Why?! (Surprise/Fear)
09h30min32 Captain: We ----- cut off this component to be silent.
09h30min34 First Officer: Can we get flap? – Could we descend?
09h30min46 Captain: set it on FL140
09h30min59 C-Chord (Altitude Alert)
09h31min15 Stall Warning + Stick Shaker 09h31min16 Cavalry Charge (Autopilot disconnection warning)
09h31min16 First Officer: May I set the flaps?
09h31min20 Cavalry Charge (Autopilot disconnection warning)
09h31min21 Captain: please set Autopilot
09h31min25 EGPWS Warning: Terrain ahead
09h31min26 EGPWS Warning: Terrain ahead
09h31min28 EGPWS Warning: Terrain ahead
09h31min29 EGPWS Warning: Pull up
09h31min30 EGPWS Warning: Terrain ahead
09h31min31 EGPWS Warning: Pull up
09h31min33 EGPWS Warning: Terrain ahead
09h31min34 EGPWS Warning: Pull up
09h31min34 Cavalry Charge (Autopilot disconnection warning)
09h31min36 EGPWS Warning: Terrain, Terrain
09h31min37 EGPWS Warning: Pull up
09h31min40 EGPWS Warning: Pull up
09h31min41 Continuous Repetitive Chime (CRC, Master Warning)
09h31min42 EGPWS Warning: Pull up
09h31min42 End of the flight
09h31min42 End of recordings
 
Назад