Расследование завершено Катастрофа самолета Boeing 737-200 EX-009 в районе аэродрома Манас, Кыргызстан 24.08.2008

[denokan]

Я более близок к пониманию X-Pilot, хотя его высказывания достаточно резки и слишком однозначны. Но вот эта фраза

Знаете, учили и научили - тоже разные понятия.

очень и очень верная.

Не должно быть такого, чтобы один криво-косо пилотировал, наплевательски стремясь как можно быстрее попасть на землю (или на небо?), а второй уткнулся в книжку с непонятными буквами и пытался реанимировать систему.

Тем более в их случае - у них ничего не случилось такого, что заставило бы второго пилота отвлечься от захода на посадку. Всего лишь негерметизация на небольшой высоте.
PM должен был быть занят именно процедурами захода на посадку, в котороых он не только выпускает закрылки и шасси по команде PF, но еще и контролирует действия PF.

Если в Итек Эйр установлены другие правила взаимодействия, то, конечно же, ВП не виноват.

 

[blck]

PM должен был быть занят именно процедурами захода на посадку, в котороых он не только выпускает закрылки и шасси по команде PF, но еще и контролирует действия PF.

Если конечно не было иной команды от пилотирующего да еще и PIC. Другое дело, что в этой ситуации стоило предложить не заниматься ерундой, а приоретизироваться правильно - но это и есть ключевой момент: если PIC+PF тем не менее дает команду продолжать выполнять чеклист, в общем дальнейшее противодействие является даже юридически необоснованым.

 

[X-Pilot]

Не должно быть такого, чтобы один криво-косо пилотировал, наплевательски стремясь как можно быстрее попасть на землю (или на небо?), а второй уткнулся в книжку с непонятными буквами и пытался реанимировать систему.

Я это и пытался сказать только в иной форме....возможно, услышав CVR, мнение изменица и второй действительно всячески старался помочь и подсказать командиру об ошибочных действиях.

в общем дальнейшее противодействие является даже юридически необоснованым

Я со одной стороны ЗА соблюдение всех формальностей и процедур, но лучше юридически необосновано выхватить штурвал и спасти жизни людей, не боясь потом с случае успеха быть выипаным всем руководством, чем отправить на тот свет столько людей, и потирать руки, говоря, что с меня взятки гладки, я чеклист выполнял...

На самом деле, я высказал свое мнение лишь по поводу слов второго пилота. Возможно, они перевраны журналистами, возможно, в кабине в те минуты все было не так, как нам видица здесь, поэтому до того, как увижу реконструкцию событий из кабины с голосами экипажа, не буду резко высказываться здесь в адрес Летчиков.

 

[blck]

но лучше юридически необосновано выхватить штурвал и спасти жизни людей, не боясь потом с случае успеха быть выипаным всем руководством, чем отправить на тот свет столько людей, и потирать руки, говоря, что с меня взятки гладки, я чеклист выполнял...

Тут все неоднозначно. Были случаи и такие и такие. Но в целом, такая ситуация в принципе не должна создаваться, поскольку PIC - это не запись в полетном задании, а ответственность и прежде всего за организацию работы экипажа. И без понимания этого Captainу нечего делать в кабине
Посему я тоже хочу увидеть в том или ином виде расшифровку переговоров, иначе это все домыслы

 

[Stan]

до того, как увижу реконструкцию событий из кабины с голосами экипажа, не буду резко высказываться здесь в адрес Летчиков.

Не будет переговоров... CVR был неисправен.

В результате исследования звукового регистратора CVR A100 установлено:
<...>
Информация о полете самолета Б737-200 EX-009 за 24.08.2008 отсутствует. Указанное свидетельствует, что бортовой самописец CVR в полете 24.08.2008 не был работоспособным.

 

[Flybywire]

Я со одной стороны ЗА соблюдение всех формальностей и процедур, но лучше юридически необосновано выхватить штурвал и спасти жизни людей, не боясь потом с случае успеха быть выипаным всем руководством, чем отправить на тот свет столько людей, и потирать руки, говоря, что с меня взятки гладки, я чеклист выполнял...

Уважаемый, Вас не было в кабине когда все происходило, распределение обязанностей в экипаже было как предписано в соответствующих документах, и каждый выполнял свою работу. Не мне объяснять, что катастрофа никогда не бывает по одному признаку. На принятие решения в сложной ситуации значительно влияет стресс, и то как человек способен противостоять стрессу, мобилизуя все свои чувства становясь хладнокровным, это в конечном итоге характеризует летчика как профессионала. И некоторым необходимо меньше времени чтобы воспринимать и осмысливать поступающую информацию, другим больше, у некоторых вообще его не хватает. Летчик может быть отлично подготовлен теоретически, практически на тренажере, но не каждый сможет хладнокровно применить свои знания и навыки, в сложной ситуации. На тренажере никогда не отработать чувство страха, за свою жизнь, за жизнь второго пилота, а уже потом происходит осмысление того, что в салоне кроме экипажа есть люди, и ты несешь за них ответственность. И как поступил экипаж в той конкретной ситуации это их дело, теперь уже уголовное. И тем более говорить, что ситуация не была столь сложной, чтобы убивать людей, Вас господа там не было. Можно бесконечно долго говорить о юридической и моральной стороне произошедшего, но то как поступил ЧЕЛОВЕК в той ситуации не нам судить.

 

[Stan]

Товарищи, а подскажите пожалуйста. Манёвр "левая орбита" (фактически, разворот на 360 градусов с повторным выходом на посадочный курс) - это стандартная практика, или это местное бишкекское изобретение?

Если это стандартный и привычный для пилотов манёвр, то как они могли не предусмотреть, что при таком манёвре потеряют из виду ВПП? Она же при таком манёвре в какой-то момент оказывается строго сзади.

Или это нестандартный манёвр? А он не противоречит правилам захода на посадку?

 

[denokan]

Уважаемый, Вас не было в кабине когда все происходило, распределение обязанностей в экипаже было как предписано в соответствующих документах, и каждый выполнял свою работу. Не мне объяснять, что катастрофа никогда не бывает по одному признаку... Вас господа там не было. Можно бесконечно долго говорить о юридической и моральной стороне произошедшего, но то как поступил ЧЕЛОВЕК в той ситуации не нам судить.

Я правильно понимаю, что там были Вы? И что Вы взяли на себя тяжкую роль определять - кому, что и о чем судить?

 

[Flybywire]

Я правильно понимаю, что там были Вы? И что Вы взяли на себя тяжкую роль определять - кому, что и о чем судить?

Нет, меня там не было. И не дай бог кому-нибудь из Вас оказаться в такой ситуации. Судить кто прав, а кто виноват, этим занимаются уполномоченные инстанции, мне не дано такого права, я могу лишь рассуждать, а не определять виновных. Если внимательнее прочитать мое предыдущее сообщение, я не устанавливаю степени виновности, denokan, а всего-лишь хочу сказать, что человек в сложной ситуации в которой как Вам, представляется всего-лишь не герметизация на не большой высоте, человек может допустить ряд ошибок, из-за стресса. А виновность, как субъективная характеристика предусматривает наличие ответственности за совершенные деяния, и на сколько мне известно, по ст 230 УК КР виновность, как и ответственность для того экипажа не определена.

 

[denokan]

А никто и не спорит, что в стрессовой ситуации действия человека могут отличаться (и чаще всего отличаются) от действий нормальных.

Но обсуждать или нет - это наше право, тем более, что тут не сборище домохозяек, а все-таки, профессионалы. Судить - вроде никто и не судит. По-крайней мере я не вижу тут однозначных утверждений.

 

[X-Pilot]

Flybywire, я понял суть Вашего поста, но слегка некорреткно говорить, что раз нас там не было, значит нам надо молчать....я не Верховный суд и не прокуратура, чтобы выносить приговоры и назначать сроки, я участинк обсуждение со своим мнением и способом изложения информации, основаным на собственных знаниях и наблюдениях в области авиации. Да меня там не было, но если здесь будут писать только официальные лица, выжившие летчики, члены комиссий, то это будет сайт МАКа, который уже существует, но никак ни авиафорум.

распределение обязанностей в экипаже было как предписано в соответствующих документах, и каждый выполнял свою работу.

В отстутствие CVRа или стенограммы переговоров экипажа, я бы так уверенно на Вашем месте не заявлял.

человек в сложной ситуации в которой как Вам, представляется всего-лишь не герметизация на не большой высоте, человек может допустить ряд ошибок, из-за стресса

Вот тем и отличается граммотный летчик от другого: стрессоустойчивостью, чему уделяют немалое время на CRM, умением правильно определить опасность ситуации и действовать соразмерно ей...а также работать слаженно в связке с командиром. Я согласен с одним, пиндато мне сидеть и стучать по клавишам, как хорошо все может быть, хотя на деле у каждого и у меня в том числе, может быть все совсем по-другому.

 

К сожалению "уполномоченые инстанции" давно не арбитры а такие же игроки - подозревать их в беспристрастности, а так же в безусловной абсолютной компетентности не приходится.
А вот какого лешего человек от стресса вместо того что бы собраться-сосредоточиться - наоборот - УК Вам не расскажет. И не предотвратит в будущем. Как и попвское понятие "вины".
Поэтому и общаемся тут, "горизонтально" так сказать.

 

[Flybywire]

Дело в том, что на стр. 11 данной ветки были достаточно резкие высказывания форумчан, по поводу действий экипажа я не правозащитник, и уж тем более не блюститель нравственности, но некоторые фразы были слишком резкие. Для Вас, X-Pilot, Вы на стр11 выразились о срабатывании системы TAWS, так вот пояснения из МАК: В своих объяснительных и протоколах опроса экипаж отмечает случаи ложного срабатывания системы предупреждения столкновения с землей TAWS. Однако эти отказы не записывались в бортовой журнал, не анализировались техническим персоналом, не обсуждались на методическом совете, не вырабатывались рекомендации по действиям экипажа при их повторных проявлениях.
Вы правильно сказали, я не имея достаточно правдивой информации о погорячился написав о выполнении экипажем всех обязательств предписываемые соответствующими документами. Экипажем не выполнена технология работы экипажа (Boeing 737-200 Standard Operating Procedures (SOP) - не был осуществлен полный контроль за режимом полета по приборам при выполнении снижения, что привело к потере контроля за высотой полета.- это единственное что МАК, сочла нужным уделить SOP.
Infimum, я с Вами абсолютно согласен, спасибо.

 

Парни, давайте полегче с выражениями типа "не дай Бог оказаться вам там". Всем и так понятно, что "и слава богу, что не..." у вас это праздные фразы, а мы уже оплакали и похоронили тех, кто там все-таки оказался. Меня эта катастрофа заставила переживать, надеяться, верить , разочароваться, плакать, прощаться. Уже прошло год и 4 месяца, но больно до сих пор. И я старался воздерживаться и не писать сюда. и мне обидно, что у второго пилота началась хрень типа официальной позиции авиационных властей в отношении 310 Сибири - мы ниче не знаем - КВС рукавом зацепил.

 

[Техник]

По пять лет обоим...


"В Киргизии суд вынес приговор пилотам Boeing 737, попавшего в авиакатастрофу в 2008г.

28.12.2009, Бишкек 13:59:09 Первомайский районный суд Бишкека сегодня вынес приговор пилотам самолета Boeing 737, который разбился 24 августа 2008г. вблизи столицы республики.

Командир экипажа 58-летний Юрий Гончаров осужден на 5 лет и 2 месяца лишения свободы. Второй пилот 37-летний Тимофей Водолагин - на 5 лет по ст.208 ч.3 (нарушение правил технической эксплуатации воздушного судна) УК республики, которая предусматривает до 15 лет лишения свободы.

24 августа 2008г. в нескольких километрах от международного аэропорта Манас потерпел крушение пассажирский самолет Boeing 737. На борту находились 83 пассажира и 7 членов экипажа. Самолет выполнял рейс Бишкек-Тегеран. В результате катастрофы 65 человек погибли, остальные получили травмы.

 

[X-Pilot]

Техник, считаю вполне справедливым наказанием!

 

по ст.208 ч.3 (нарушение правил технической эксплуатации воздушного судна)

А причем здесь техническая эксплуатация? Почему не летная?

 

[igorgri]

Расследование завершено

https://mak-iac.org/upload/iblock/ef7/report_boeing-737-200_EX-009.pdf

Заключение

Причиной катастрофы самолета Б737-200 ЕХ-009 авиакомпании «Итек Эйр» явилось допущенное экипажем снижение самолета ночью до высоты ниже минимальной высоты снижения при визуальном заходе на вынужденную посадку на аэродроме вылета из-за негерметизации кабины (вероятно, вследствие «закусывания» уплотнения левой передней двери), что привело к столкновению самолета с землей, разрушению конструкции самолета с последующим пожаром и гибелью людей.

Катастрофа явилась следствием сочетания следующих неблагоприятных факторов:
• невыполнение экипажем требований Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа в полете (Boeing 737-200 Standard Operating Procedures (SOP);
• невыполнение экипажем правил визуального захода на посадку в части сохранения постоянного визуального контакта с ВПП и/или ее ориентирами и действий экипажа при потере визуального контакта с ВПП;
• потеря экипажем контроля за высотой полета при выполнении маневра для повторного захода на посадку (осуществление которого было обусловлено неправильной оценкой КВС положения самолета относительно расчетной траектории снижения при принятии решения о визуальном заходе на посадку с прямой);
• невыполнение экипажем предписанных действий при срабатывании системы предупреждения о приближении земли (TAWS).

 

[213]

Расследование завершено

https://mak-iac.org/upload/iblock/ef7/report_boeing-737-200_EX-009.pdf

В 2009 году

 

[igorgri]

В 2009 году

А, понял из-за чего появилось:

7 декабря 2019 года читатель сообщил нам, что в какое-то неизвестное время иранский AIB выпустил англоязычную версию окончательного отчета .