Расследование завершено Катастрофа самолета Boeing 737-505 VP-BKO в районе аэропорта Большое Савино, Пермь 13.09.2008

[brab]

можно вопрос к пилотам. есть ли на тех же 737 возможность "остановится, успокоиться, подумать"? В смысле - если экипаж начинает чувствовать что что-то он делает не так, не совсем уверен в пространственном положении - можно ли как-то быстро например включить автопилот по программе "горизонтальный полет без крена". Чтобы машина вышла в нейтральное положение - а потом уже разбираться.

 

[e320]

Итак, в сухим остатке выводы комиссии выглядят так:

1. "Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС,..."

2. "Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов,..."

3. "Системной причиной данного авиационного происшествия, ... явился недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing 737 в авиакомпании."

4. "По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа "Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам"

Всё чётко и понятно и очень, очень печально. Как правильно сказал уважаемый Денис, очень жаль невинно убиенных. Земля им пухом...

 

[URSS]

2denokan
А какая была причина того,что при подходе к ТВГ экипаж,пилотируя в директорном режиме, перевел ВС в режим набора высоты?

 

[Loijola]

В данном случае - наглядная демонстрация того, что российские пилоты Б-737 при отключении автопилота и чуть-чуть нестандартной ситуации могут потеряться и воткнуть самолет в землю.

Тут мне несовсем понятно. В выводах комиссии сказано об отключенном автопилоте. Но неясно когда, на каком этапе и почему автопилот был отключен. Мы имеем НОЧЬ, СМУ, плюс диактивированный автомат тяги. Плюс комиссия утверждает, что экипаж был уставший, что режим работы небыл соблюден должным образом. Я согласен, что летчик должен уметь летать вручную и быть в любой момент готовым к такому полету. Но вышеперечисленные условия говорят о том, что лететь вручную было бы непросто. Тот же CRM нам говорит о принципе накопления стресса и усталости. В спокойной обстановке тренеруйся сколько влезет (это просто НЕОБХОДИМО делать). Но в Перьми экипаж был просто обязан использовать возможности самолета по максимуму.
Знаете, даже самые асы из асов допускают ошибки и гибнут. Когда летишь с пассажирами на тебе тройная ответственность. За пассажиров, за экипаж, за самолет, и наконец за себя. Я поддерживаю Вашу мысль о том, что необходимо поддерживать свои навыки в ручном управлении, что многие это игнорируют. Но это был не тот случай. Тут непростительная ошибка именно в том, что автопилот был отключен. Это то что экипаж добавил от себя к тому, что наворотила компания. Уже за одно то, что авиакомпания продолжала отправлять в полет самолет с разнотягом ПРЕВЫШАЮЩИМ ограничения, топ-менеджмент компании надо отдавать под суд.

 

[DR]

Может перестанем косточки перемывать экипажу да топ-менеджменту :| Все же ясно.... Комиссия сказала, АФЛ от дочки сразу отказался, люди погибли... Пусть покоятся с миром... :|

 

[GarAgeR]

Но неясно когда, на каком этапе и почему автопилот был отключен.

+1. Тоже считаю, что в отчёте должна быть указана понятная и логичная причина отключения автопилота. Это одно из самых важных звеньев в данной трагической цепи.

 

[GarAgeR]

Может перестанем косточки перемывать экипажу да топ-менеджменту Все же ясно.... Комиссия сказала, АФЛ от дочки сразу отказался, люди погибли... Пусть покоятся с миром...

Выводы будут сделаны из всего этого? Или еще подождем парочку-троечку случаев аналогичных? Спасибо, не хочу забывать - о таких вещах нужно всегда помнить. И что значит отказался от дочки? Это как так получается, я владею компанией, осуществляю над ней контроль, она накосячила, я от неё отказался и чистенький вышел? Это у нас теперь такая форма безответственности? Если накосячит Аэрофлот-Дон, я тоже просто от него откажусь. Забавно.

 

АТ не работал из-за дефекта потому и рулили на руках, на видео видно что когда дисп дал команду уходить на второй, они двинули РУД и самолет начал заваливаться в крен в следствии ассиметрии тяги, далее крен выправили

 

[mixx]

Если перевести на понятный язык, то так:
- КВС сел за штурвал, прихватив с собой бутылочку (перед полетом-то был трезвый, был же предполетный осмотр?)
- за 1,5 часа лета накирялся так, что а) не мог отличить набор высоты от снижения б) правую сторону от левой в) и в конце концов вообще вообразил себя пилотом Штуки, сделал переворот и спикировал на неизвестный объяект в Перми

В принципе, версия потери ориентировки имеет право на существование (как раз вчера читал интересную статью в "Авиации и космонавтике" на тему иллюзий в полете), но чтоб она приобрела достоверные черты, не хватает: а) данных, в том числе более развернутых по погоде - маневрировал ли самолет в облаках все время или вошел в них уже перед самой катастрофой, записей переговоров пилотов и т.д., мультик, показанный по телеку, отрывочный и неубедительный б) прекращения гнусных намеков на наличие алкоголя в крови пилота - то есть если есть данные, позволяющие судить о том, что КВС был пьян, то так и надо говорить - содержание алкоголя такое-то, был пьян, управлять самолетом адекватно не мог, если нет таких данных - то лучше вообще заткнуться и не очернять память человека, который ничем ответить не может.

 

mixx, МАК вправе только констатировать факт наличия алкоголя. Он не вправе давать качественные оценки этому факту ("пьян", "сильно пьян" и т.д.) - это прерогатива прокуратуры, о чем Морозов в ходе пресс-конференции и сказал.
Качественные оценки МАК может давать только тем фактам, которые находятся в его сфере полномочий и компетенции: техника пилотирования, человеческий фактор, CRM, состояние матчасти и т.д.

 

[Loijola]

Может перестанем косточки перемывать экипажу да топ-менеджменту Все же ясно.... Комиссия сказала, АФЛ от дочки сразу отказался, люди погибли... Пусть покоятся с миром...

Ага, куча трупов, и никто не виноват
Мы учимся на ошибках других, потому ясный и четкий разбор произошедшего необходим каждому из нас. Как уже писал выше, от ошибок никто не застрахован. Экипаж, если он допустил ошибки, поплатился за это своей жизнью. А вот сидящие в теплых кабинетах, делающие нарущения системными, превращающие их в норму, пока отделались легким испугом. Ну уволили там кого-то, и что? Почему самолет летел (и не один день) с разнотягом превышающим лимиты? Почему не соблюдались нормы труда и отдыха? Это констатировано комиссией! Даже если экипаж совершил непростительные ошибки, они за это сполна заплатили, а причиной этих ошибок могла быть элементарная усталость, а это уже вина КОМПАНИИ, её менеджмента. Почему-то считается, что переработка, недостаточное время для отдыха, это мелочь. Вот только пилоты не кони железные, а обычные люди.
Знаете, в прошлом году я дважды угодил в аварию на своей машине. Оба раза пришлись на период, когда налетывал в месяц по 105-110 часов и оба раза возвращался уставшим с работы. Обе аварии чисто по невнимательности. В обычных условиях никогда бы так не влип.

 

[TOWA]

на видео видно что когда дисп дал команду уходить на второй, они двинули РУД и самолет начал заваливаться в крен в следствии ассиметрии тяги, далее крен выправили

Мне показалось, что еще до того момента, как "пошли на второй" их кренило влево и пилоту постоянно приходилось парировать штурвалом.

 

[DR]

Эх... Цинично выражаясь - случай не интересный. Не влияет на эксплуатацию 737, его доскональное расследование не поможет избежать подобного в будущем. Не выявила комиссия чего то экстраординарного - конструктивных недостатков, усталостных дефектов, внезапных опасных метео явлений. Так что все, чем мы сейчас занимаемся - переливание из пустого в порожнее. Конечно, пилот должен быть бодр и свеж, трезв. Чудовищно, что убили людей на исправном самолете, без борьбы.
Повторяю, дальнейшее обсуждение - безнравственно. И неинтересно, если угодно.

 

[Gosha]

Loijola,
Да, тут вы правы насчет усталости. Я общался с сокурсником Медведева, тот говорит, что у него до этого 3 ночных вылета было и дочка болела.
Что он пришел на вылет, вручил звиздюлину всем, начиная от техников, заправщиков и заканчивая праваком и стюрами.

 

DR, ну, кое-какие последствия на эксплуатацию этот случай, видимо, оказал:
http://aviaforum.ru/showpost.php?p=398876&postcount=912

 

[Loijola]

АТ не работал из-за дефекта потому и рулили на руках,

И что? Нерабочий AT не делает нерабочим автопилот.

 

[DSB77]

А у меня такой вопрос. Все говорят про разнотяг двигателей, но в Москву то он прилетел и летал с этой неисправностью. Значит экипаж был в курсе и для него это не должно было стать неожиданостью. Ведь сели же в Москве? Или они впервые летели именно этим бортом?

 

[Mechanic]

По-нормальному, после доказанной [части] вины компании, она должна бы исчезнуть.

 

[Gosha]

DSB77,
Даже если и был в курсе - в экстренной ситуации это могло уйти на второй план.
Вон, в ноябре в Нерюнгри 85630 выкатилась, из-за того, что реверс 1 двигателя включался с запазданием. Об этом прекрасно знали, но почему-то выкатились.

 

[DSB77]

Gosha,
Так а что экстренного у них произошло? В отчете МАК я ничего подобного не узрел.