Расследование катастрофы RRJ в Шереметьево - юридические вопросы

[eton]

Слово "туннель" прозвучало в первые дни после катастрофы. Нужно объяснять, что под этим подразумевается?

О да слово "туннель" прозвучало еще в первые дни, и еще миллион всяких слов, вакханалия мнений была та еще - что только не звучало. Туннель вообще очень часто звучит когда поведение пилота с т.з. объясняющего непонятно а все всем объяснить очень хочется. Обычно такими словами все и ограничивается - мало кто (из часто его произносящих) действительно способен выделить в поведении пилота его (туннеля) признаки и реально обосновать его наличие. Вообще эта тенденция искать объяснений каких-либо действий экипажа но не искать при этом причин побудивших экипаж совершать эти действия - порочна в том плане что кончается обычно тем что порождает такие "объяснения" которые на самом деле ничего не объясняют - типа "обезьяна за штурвалом", "самоубийца", "неадекват" и прочие - дальше только гадание по фотографиям и и всеобъясняющая правда про то что грохот с небес происходит потому что Перун ездит по облакам на железной колеснице.
Объяснение что МАХ падали потому что пилоты - самоубийцы (а и такое "прозвучало") прекрасно само по себе - оно просто, логично, доступно для понимания любого, его легко запомнить и просто отстаивать, кроме того оно автоматически найдет своих сторонников, а самое главное - оно "объясняет" вообще все - оно почти так же идеально как теория плоской земли. Но и толку от него столько же.

 

[eton]

юридическое отступление в юридической теме)

 

[Sholom]

юридическое отступление в юридической теме)
Посмотреть вложение 719548

Некорректно сформулированная задача, поскольку в условии сказано, что яблоки падая, ЛОМАЛИ стебли. Т.е. предложен для рассмотрения конкретный факт. Корректно условие должно было бы звучать так: яблоки падая, МОГЛИ ломать стебли.
Ситуация не редкая, ибо сплошь и рядом люди пытаются выдавать желаемое за действительное.

 

[Н И А]

Некорректно сформулированная задача, поскольку в условии сказано, что яблоки падая, ЛОМАЛИ стебли. Т.е. предложен для рассмотрения конкретный факт. Корректно условие должно было бы звучать так: яблоки падая, МОГЛИ ломать стебли.
Ситуация не редкая, ибо сплошь и рядом люди пытаются выдавать желаемое за действительное.

Как это: "падая осенью, яблоки МОГЛИ ломать стебли" весной?

 

[Отто Кац]

Да, это сочетания, скажем так, однородных отказов, но они есть.
1.10, 1.11, 1.12 - Hydrauilc
2.02 - Air dual bleed fault
2.20 - ADR 1+2+3 fault

Ну да. Можно сказать что однородных. Но это не совсем так. Обратите внимание, отказ ОДНОЙ ADR и отказ ВСЕХ ТРЕХ ADR приводят к разным результатам и требуют несколько разных действий. Да, собственно, я про то, что конкретно OW LANDING + F/CTRL DIRECT LAW там нет.

Да не тренировали просто этот DM вообще.

Ну почему же, тренировали. В соответствии с ФАП. При переучивании и далее раз в 36 месяцев. Достаточно этого? Для кого-то достаточно, для кого-то нет. После 5 мая на DIRECT LAW гоняли всех. Как всегда - готовимся к уже случившийся катастрофе...

Ну, хоть ктото про олр

Толку-то? Ясен пень, что там не все шоколадно, но:
1. В части касаемой периодичности отдельных видов подготовки вопросы не по адресу.
2. ОЛР в АФЛ - одна из лучших среди всех АК РФ...
3. ИП на мнения высказанные на Авиафоруме глубоко фиолетово...

 

[Отто Кац]

О да слово "туннель" прозвучало еще в первые дни

"В кругах, к которым я близок, @eton," это слово прозвучало в первые дни после катастрофы.

Обычно такими словами все и ограничивается - мало кто (из часто его произносящих) действительно способен выделить в поведении пилота его (туннеля) признаки и реально обосновать его наличие.

Поверьте, это не так. Вопрос в том, насколько вы способны понять логику этого обоснования.

Вообще эта тенденция искать объяснений каких-либо действий экипажа но не искать при этом причин побудивших экипаж совершать эти действия - порочна

Да. Собственно, все этим и занимаются - поиском причин. И поиском и анализом альтернативных действий, с большой вероятностью ведущих к другому финалу.

 

[Black Cat]

Обратите внимание, отказ ОДНОЙ ADR и отказ ВСЕХ ТРЕХ ADR приводят к разным результатам и требуют несколько разных действий.

Всё верно. После отказа одной - есть еще 2 в резерве.

А так то да, в обязательном порядке анализируются последствия отказов, в том числе для двойных. Тоже вот, бывает, тонкий момент присутствует - два последовательных или два одновременных отказа? А если два последовательных, то какой первый?

Да, собственно, я про то, что конкретно OW LANDING + F/CTRL DIRECT LAW там нет.

Но это не значит, что Airbus эту ситуацию не_рассматривал.

Наоборот! Уверен, что Airbus рассмотрел, оценил, принял решение что имеющихся рекомендаций достаточно. Наверняка бумагу правильно оформил по анализу откзобезопасности. Вполне возможно, что и полет испытательный на этот счет был выполнен. Может даже и не один.

За такой вот кажущейся простотой рекомендаций FCOM порой кроется довольно большая работа разработчика ВС.

Почему меня и смущают, вдовесок к DM с OW, еще и V+20 "аэрофлотовские", а там еще ж и сдвиг ветра был! Тоже ведь V+.

 

[Black Cat]

О да слово "туннель" прозвучало еще в первые дни, и еще миллион всяких слов, вакханалия мнений была та еще - что только не звучало. Туннель вообще очень часто звучит когда поведение пилота с т.з. объясняющего непонятно а все всем объяснить очень хочется. Обычно такими словами все и ограничивается - мало кто (из часто его произносящих) действительно способен выделить в поведении пилота его (туннеля) признаки и реально обосновать его наличие. Вообще эта тенденция искать объяснений каких-либо действий экипажа но не искать при этом причин побудивших экипаж совершать эти действия - порочна в том плане что кончается обычно тем что порождает такие "объяснения" которые на самом деле ничего не объясняют - типа "обезьяна за штурвалом", "самоубийца", "неадекват" и прочие - дальше только гадание по фотографиям и и всеобъясняющая правда про то что грохот с небес происходит потому что Перун ездит по облакам на железной колеснице.
Объяснение что МАХ падали потому что пилоты - самоубийцы (а и такое "прозвучало") прекрасно само по себе - оно просто, логично, доступно для понимания любого, его легко запомнить и просто отстаивать, кроме того оно автоматически найдет своих сторонников, а самое главное - оно "объясняет" вообще все - оно почти так же идеально как теория плоской земли. Но и толку от него столько же.

Человекам свойственно ошибаться. В определенных ситуациях, количество ошибок может возрастать. Сами ошибки могут становиться более опасными по своим последствиям.

Вам не нравится слово "туннель"? Допустим.
Вот ситуация: на взлете гроза. Все взлетающие экипажи просят обходы. Один-единственный взлетает без запрошенного обхода. Хотя потом кстати, пытался немножко "уголок срезать".
Ваша характеристика данного события и его причина(-ы).

 

[eton]

Поверьте, это не так. Вопрос в том, насколько вы способны понять логику этого обоснования.
Да. Собственно, все этим и занимаются - поиском причин.

Если вы говорите об анализе действий и причин, то прежде чем крайне удобным в данном случае термином (состоянием) обосновывать любые действия КВС следует сначала обосновать само применение этого термина (состояния) по отношению к КВС т.е. объяснить: когда началось, что послужило триггером, какие признаки были проявлены, почему вы интерпретируете указанные вами признаки именно как проявления "туннеля" а не как цепь логически вытекающих одно из другого действий и как вы вообще разделяете туннельный эффект и выполнение поставленной задачи. Это и будет анализ.
А если у вас получается что КВС взлетал любой ценой в туннеле и садился любой ценой в туннеле, то во-первых это уже должны быть два разных туннеля так как это две разные задачи, а во-вторых от таких измышлений недалеко уже и до "он всегда летает туннеле" что такой же степени натяжка как и упомянутые ранее "самоубийцы". И такое это уже не анализ, а гм... "определение характера по фотографии".

Вот ситуация: на взлете гроза. Все взлетающие экипажи просят обходы. Один-единственный взлетает без запрошенного обхода. Хотя потом кстати, пытался немножко "уголок срезать".
Ваша характеристика данного события и его причина(-ы).

Неправильная оценка скорости и направления перемещения грозового очага до взлета, основанная возможно на неполноте исходных данных.

 

[Black Cat]

А если у вас получается что КВС взлетал любой ценой в туннеле и садился любой ценой в туннеле, то во-первых это уже должны быть два разных туннеля так как это две разные задачи, а во-вторых от таких измышлений недалеко уже и до "он всегда летает туннеле" что такой же степени натяжка как и упомянутые ранее "самоубийцы". И такое это уже не анализ, а гм... "определение характера по фотографии".

Два разных туннеля - это что-то новенькое.

Вас конечно же не затруднит привести ссылку, где еще используют подобные "два разных туннеля"?

 

[eton]

Два разных туннеля - это что-то новенькое.
Вас конечно же не затруднит привести ссылку, где еще используют подобные "два разных туннеля"?

Мне лень искать кто именно и когда ляпнул что КВС попал в туннель еще до взлета.

 

[Black Cat]

Мне лень искать кто именно и когда ляпнул что КВС попал в туннель еще до взлета.

Т.о. два разных туннеля - это ваша придумка, и не более. ЧТД.

Простите, но еще раз повторю вопрос:
Вам не нравится слово "туннель"? Допустим.
Вот ситуация: на взлете гроза. Все взлетающие экипажи просят обходы. Один-единственный взлетает без запрошенного обхода. Хотя потом кстати, пытался немножко "уголок срезать".
Ваша характеристика данного события и его причина(-ы).

 

[eton]

Т.о. два разных туннеля - это ваша придумка, и не более. ЧТД.
Ваша характеристика данного события и его причина(-ы).

Два разных туннеля это демонстрация абсурдности утверждения что КВС взлетал уже в туннеле, т.к. смена задачи (взлета на посадку например) противоречит самой сути туннельного эффекта, это уже выход из этого состояния.
На ваш вопрос я уже ответил, вам должно было прийти сообщение, посмотрите чуть выше или вы тоже в туннеле?)

 

[ШБЖ]

...
Вот ситуация: на взлете гроза. Все взлетающие экипажи просят обходы. Один-единственный взлетает без запрошенного обхода. Хотя потом кстати, пытался немножко "уголок срезать".
Ваша характеристика данного события и его причина(-ы).

Помнится, тут ранее приводили скрины экранов с засветками. Но не те, которые наблюдал КВС в кабине. Отличия в информации были наверняка. Даже "угол зрения" локатора был иной. Конечно, локатор на ССЖ и РОЗ-1, с которым довелось летать мне, разные по своим ТТХ и даже по месту установки антенны, которое на РОЗ-1 очень влияла на оценку ситуации по курсу взлета, особенно вблизи аэродрома. Тем не менее, информация о грозовом очаге отличалась и от других бортов, и по времени ее анализа. А "картина", бывает, меняется довольно быстро. Насколько часто Е приходилось оценивать грозу по своему локатору? Какой его личный опыт? И что он перенес в этот процесс с других освоенных типов?
В итоге - возможность рассматривать как минимум два сценария: нарушение правил полетов в условиях грозовой деятельности и недостаточная подготовка к анализу метеобстановки в зоне грозовой деятельности. И первое, вполне вероятно, может содержать элементы второго, причем в значительной степени.

 

[Отто Кац]

Но это не значит, что Airbus эту ситуацию не_рассматривал.

Наоборот! Уверен, что Airbus рассмотрел, оценил, принял решение что имеющихся рекомендаций достаточно. Наверняка бумагу правильно оформил по анализу откзобезопасности. Вполне возможно, что и полет испытательный на этот счет был выполнен. Может даже и не один.

За такой вот кажущейся простотой рекомендаций FCOM порой кроется довольно большая работа разработчика ВС.

Разумеется это так. Хотя документальных подтверждений этого у нас нет. Равно как и нет подтверждений того, что аналогичную работу проделал ГСС. Но почему тогда мы верим Airbus и не верим ГСС? ИМХО, но рекомендаций в QRH SSJ на случай OW LANDING + F/CTRL DIRECT MODE вполне достаточно.

Почему меня и смущают, вдовесок к DM с OW, еще и V+20 "аэрофлотовские", а там еще ж и сдвиг ветра был! Тоже ведь V+.

Vapp +20 смущают?
Во-первых, откуда и для чего эти +20 я уже писал.
Во-вторых, эти +20 допускаются на высоте стабилизации (в РПП нет указания, что эти +20 можно держать до посадки, по крайней мере на А320). Листаем РПП дальше (РПП В) и видим там Vapp+10, при превышении Vapp+10 PM обязан предупредить об этом PF: "SPEED, SPEED". Кроме того, есть прямое указание на уход, в случае, если несоответствие не устранено.
Насколько я помню (ноутбука нет под рукой) в РПП В SSJ написано примерно так же. То что есть несоответствие между РПП А и РПП В - не есть хорошо.
В-третьих, даже если вы привезли эти +20 к выравниванию - при
грамотном пилотировании это не будет большой проблемой. Ну да, заметно увеличится посадочная дистанция. Но и только.

 

[Black Cat]

Два разных туннеля это демонстрация абсурдности утверждения что КВС взлетал уже в туннеле, т.к. смена задачи (взлета на посадку например) противоречит самой сути туннельного эффекта, это уже выход из этого состояния.

"Туннель" понятие недостаточно точно детерминированное.
И например, его можно задать более широким: не просто "взлететь любой ценой", а, например, "выполнить полет несмотря ни на что".

Кроме того, это ведь состояние конкретного человека и оно совсем необязательно будет четко привязано к конкретным этапам полета.

На ваш вопрос я уже ответил, вам должно было прийти сообщение, посмотрите чуть выше или вы тоже в туннеле?)

Вы отредактировали свой текст спустя 10 минут. На это уведомления не приходят.

Неправильная оценка скорости и направления перемещения грозового очага до взлета, основанная возможно на неполноте исходных данных.

Иными словами, как минимум, ошибка?
Хотя вот ПО дает основания предполагать вполне сознательное нарушение РПП АФЛ, но пусть будет пока что ошибка.
Причины?

Дальнейшее попадание молнии, как результат этой ошибки - как вы полагаете, какая будет реакция на событие? Позитивная или негативная?

 

[eton]

Иными словами, как минимум, ошибка?
Хотя вот ПО дает основания предполагать вполне сознательное нарушение РПП АФЛ, но пусть будет пока что ошибка.
Причины?

Дальнейшее попадание молнии, как результат этой ошибки - как вы полагаете, какая будет реакция на событие? Позитивная или негативная?

??? Я назвал причину - недостаточность исходных данных. Могу выдумать еще парочку но не буду. Что же касается остального - то если вы своими вопросами хотите какую-либо версию доказать то предлагаю вам ее сразу и целиком озвучить, а я буду задавать вопросы про реакции и указывать на нестыковки)). Но замечу что негативная реакция на попадание молнии !== туннельный эффект.

 

[Black Cat]

Но почему тогда мы верим Airbus и не верим ГСС?

Очень хочу в это верить. Но тем не менее, не плохо бы, чтобы и этот момент был отражен в Окончательном отчете.

То что есть несоответствие между РПП А и РПП В - не есть хорошо.

А оно всегда так. При более тщательном рассмотрении - то тут надо бы подправить, то здесь.
Вроде и не принципиально, кажется, но из таких вот мелочей всё и состоит.

 

[Black Cat]

??? Я назвал причину - недостаточность исходных данных. Могу выдумать еще парочку но не буду.

Какая-такая недостаточность?
Метео во всю трубило!
Они ведь не в гордом одиночестве взлетали, были ведь еще и другие экипажи - те которых обход запросили. И Е. их 100% слышал по радио!

Что же касается остального - то если вы своими вопросами хотите какую-либо версию доказать то предлагаю вам ее сразу и целиком озвучить, а я буду задавать вопросы про реакции и указывать на нестыковки)). Но замечу что негативная реакция на попадание молнии !== туннельный эффект.

Вот видите, у вас уже стресс пошел.
А у нас дальше по программе не просто молния попала, но еще и с порцией попутных отказов и DM в итоге.

 

[Отто Кац]

Если вы говорите об анализе действий и причин, то прежде чем крайне удобным в данном случае термином (состоянием) обосновывать любые действия КВС следует сначала обосновать само применение этого термина (состояния) по отношению к КВС т.е. объяснить: когда началось, что послужило триггером, какие признаки были проявлены, почему вы интерпретируете указанные вами признаки именно как проявления "туннеля" а не как цепь логически вытекающих одно из другого действий и как вы вообще разделяете туннельный эффект и выполнение поставленной задачи. Это и будет анализ.

При грамотном выполнении поставленной задачи, мы и увидим цепь логически вытекающих одно из другого действий. Если какие-то действия будут не соответствовать этой логической последовательности, попробуем их объяснить. Логика действий определяется:
а) руководящими документами,
б) при отсутствии однозначных указаний в документах - здравым смыслом.
Пытаясь оценить действия КВС после попадания молнии мы видим, что они:
а) не соответствуют рекомендациям документов (отсутствие брифинга, например),
б) не соответствуют действиям подсказанными здравым смыслом (занять зону для выработки топлива и адаптации к изменившимуся режиму управления).
Чем это можно объяснить? Все действия КВС были направлены на возможно скорейшее выполнение посадки. При этом, часть этих действий была выполнена без учета изменившихся условий. В то же время, попаданием в "тоннель" обычно и называют действия направленные на скорейшее достижение некой цели, при этом:
а) часть необходимых действий может быть пропущена (брифинг),
б) часть действий может быть выполнена "рефлекторно", то есть без оценки реальных условий (армирование спойлеров),
в) действия не соответствующие критерию "скорейший" могут быть не выполнены (занятие зоны),
г) обстоятельства, препятствующие скорейшему достижению цели могут быть проигнорированы, в т. ч. по формальным признакам (сигнализация WINDSHEAR AHEAD, GLIDESLOPE),
д) обстоятельства, предполагающие анализ могут быть проигнорированы (два чеклиста OW и DM, возможно ECAM ACTION).
Таки похоже на "тоннель" ...

Мне лень искать кто именно и когда ляпнул что КВС попал в туннель еще до взлета.

Вроде я и ляпнул. Образно. Возможно неудачно, раз уж это вспомнили...