Результаты расследований

Завершено расследование уголовного дела о катастрофе самолёта «Боинг 737 505» в городе Перми
15.03.2010
http://www.sledcomproc.ru/news/15978/

В Главном следственном управлении Следственного комитета при прокуратуре Российской Федерации по результатам расследования уголовное дело, возбужденное по факту катастрофы 14 сентября 2008 года в Перми самолёта «Боинг 737 505», выполнявшего рейс Шереметьево-1 – Пермь, прекращено в связи со смертью подозреваемого командира воздушного судна Родиона Медведева.

В ходе предварительного следствия установлено, что 14 сентября 2008 года около 05 часов 10 минут местного времени в городе Перми на 1441 км транссибирской магистрали у железнодорожного перегона Пермь – Бахаревка потерпел катастрофу пассажирский самолет «Боинг-737-505», следовавший рейсом № СУ 821 Москва-Шереметьево – Пермь. На борту воздушного судна находились 82 пассажира и 6 членов экипажа, которые погибли. В результате авиакатастрофы разрушено около 500 метров железнодорожного полотна главного направления Пермь – Свердловск и контактная сеть, в результате чего причинен ущерб на общую сумму 6 355 112 рублей.

Причиной катастрофы самолета явилась потеря пространственной ориентировки командиром воздушного судна Медведевым Р.М., осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, на фоне психически неуравновешенного состояния, которое было обусловлено наличием алкоголя в организме, и который своими действиями привел к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей.

Вывод о состоянии командира подтверждается заключением судебно-медицинской экспертизы, проведенной по обнаруженным на месте происшествия останкам Медведева Р.М., согласно которой он в момент пилотирования воздушного судна находился в состоянии легкого алкогольного опьянения.

Таким образом, командир воздушного судна Медведев Р.М. своими действиями совершил нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного судна, в силу выполняемой им работы и занимаемой должности обязан был соблюдать эти правила, повлекшие по неосторожности смерть двух и более лиц, то есть преступление, предусмотренное ч. 3 ст. 263 УК РФ.

В соответствии со ст. 158 УПК РФ в Министерство транспорта Российской Федерации внесено представление о принятии мер по устранению обстоятельств, способствовавших совершению преступления, и других нарушений закона, выявленных в ходе расследования настоящего уголовного дела. В числе основных мер предложено разработать и принять незамедлительные меры по законодательному закреплению в ведомственных нормативных актах обязательного медицинского осмотра членов экипажей воздушных судов во всех пунктах полета, включая конечные и промежуточные, с целью выявления состояний здоровья пилотов, препятствующих исполнению их обязанностей либо нарушающих условия безопасности полетов, включая состояние алкогольного опьянения.
 
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование катастрофы ЕЭВС АОН самолета СМ-92Т RA-0257G, происшедшей 13.12.2009 г. в 1,5 км севернее аэродрома Челябинск «Калачево». AEX.ru

Напомним, что 13 декабря 2009 г. в 11:00 местного времени, днем, в простых метеоусловиях, при выполнении полета на десантирование 7 парашютистов в районе аэродрома Челябинск (Калачево), произошла катастрофа самолета СМ-92Т RA-0257G, принадлежавшего частному лицу. Пилот (заместитель директора НП УТЦ АОН «Авиакомпания «ЧелАвиа» по летной работе) и все парашютисты погибли.

По заключению Комиссии катастрофа самолёта произошла в результате его сваливания в штопор в наборе высоты после взлета и могла явиться следствием сочетания следующих неблагоприятных факторов:

- нарушение установленной РЛЭ процедуры набора высоты после взлета в части выдерживания скоростей полета;
- выполнение полетов на десантирование парашютистов на самолете, не предназначенном для данного вида полетов. Полет выполнялся со снятыми пассажирскими креслами и креслом правого пилота. Меры, исключающие смещение парашютистов в салоне и изменение центровки ВС, а также по защите органов управления от несанкционированного вмешательства, приняты не были;
- выполнение взлета с превышением максимальной взлетной массы самолета;
- отсутствие на самолете световой и звуковой сигнализации предупреждения о приближении сваливания;
- малая высота полета не позволила КВС вывести самолет из штопора. Нельзя исключить непреднамеренного воздействия на штурвал управления со стороны парашютистов».

В соответствии с требованиями ПРАПИ-98 председателем комиссии по расследованию с пилотами АОН г. Челябинска проведен разбор авиационного происшествия, на котором доведены обстоятельства, причины и факторы авиационного происшествия, а также рекомендации по предотвращению подобных происшествий в будущем, говорится в сообщении МАКа.
 
26.04.2010
Руководством Следственного комитета отменено постановление следствия о прекращении уголовного дела о катастрофе 14 сентября 2008 года в Перми самолёта «Боинг 737- 505», выполнявшего рейс Шереметьево-1 – Пермь.

Уголовное дело направлено для дополнительного расследования с конкретными указаниями о проверке действий должностных лиц, на которых были возложены обязанности по обеспечению безопасности эксплуатации воздушного судна, и принятия в отношении них процессуального решения.

Кроме того, следствию поручено дать правовую оценку действиям всех лиц, осуществлявших предполетные мероприятия по подготовке воздушного судна и проверке экипажа перед вылетом.

Расследование уголовного дела взято на особый контроль в Следственном комитете.

http://www.sledcomproc.ru/news/18701/
 
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят официальные представители Росавиации, завершила расследование аварии вертолета Ми 8Т RA-24209 ФГУП «Корякское авиапредприятие», происшедшей 29.12.2009 в Быстринском районе Камчатского края. AEX.ru

По заключению Комиссии авиационное происшествие с вертолетом Ми-8Т RA-24209 произошло в результате вынужденной посадки в горной местности, сопровождавшейся разрушением его конструкции, и явилось следствием сочетания следующих факторов:

- выполнение полета в зоне непрогнозируемого обледенения с выключенной противообледенительной системой двигателей;
- самовыключение в полете левого двигателя вертолета;
- значительное превышение величины полетной массы вертолета, при которой возможно выполнение горизонтального полета при одном исправно работающем двигателе;
- высота полета на момент отказа двигателя, недостаточная для обеспечения резерва времени, необходимого для выхода левого двигателя на рабочий режим после его запуска в воздухе при фактических действиях экипажа;
- ошибочные действия экипажа органами управления по восстановлению балансировки вертолета и по оптимизации параметров полета, приведшие к недопустимому снижению скорости полета и частоты вращения несущего винта, попаданию вертолета в режим «вихревого кольца» и, как следствие, к приземлению с большой вертикальной скоростью.

Самовыключение в полете левого двигателя вертолета, произошло, наиболее вероятно, из-за погасания его камеры сгорания в результате поступления в нее льда с обледеневшего входного устройства двигателя, сообщает пресс-служба МАКа.
 
Восточно-Сибирская транспортная прокуратура утвердила обвинительное заключение по уголовному делу в отношении командира воздушного судна — вертолета Ми-8Т ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» Алексея Федосова, сообщает пресс-служба Генпрокуратуры РФ. Органами следствия он обвиняется в нарушении правил движения и эксплуатации воздушного судна, повлекшем по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека (ч. 1 ст. 263 УК РФ). AEX.ru

По данным следствия, 9 октября 2009 г. в Ленском районе Республики Саха (Якутия) вертолет МИ-8Т в составе экипажа под управлением командира воздушного судна пилота 2-го класса Алексея Федосова выполнял рейс в районе разработки Талаканского нефтяного месторождения по перевозке груза и пассажиров. Всего на борту находилось 7 человек: 4 члена экипажа, авиатехник и 2 пассажира – работники ОАО «Сургутнефтегаз».

При этом полёт выполнялся с нарушением правил, установленных для вертолета Ми-8Т. При ухудшении метеоусловий Федосов, вместо того, чтобы вернуться назад, допустил снижение судна ниже безопасной высоты и продолжил полёт, несмотря на неоднократное срабатывание радиовысотомера «Опасная высота». При возникновении опасности с запозданием сбросил груз на внешней подвеске.

В условиях плохой видимости он не справился с управлением и вертолет, зацепив лопастями за кроны деревьев, произвел аварийную посадку. В результате чего был причинен вред здоровью пассажиров и членов экипажа, а также повреждено воздушное судно. При этом одному из потерпевших был причинен тяжкий вред здоровью в виде травмы головы с полной потерей зрения на один глаз.

Уголовное дело расследовало Восточно-Сибирское следственное управление на транспорте Следственного комитета при прокуратуре Российской Федерации.

Сегодня материалы уголовного дела направлены в Ленский районный суд Республики Саха (Якутия) для рассмотрения по существу.
 
Cтоит перечитать первое сообщение ветки.
 
Последнее редактирование модератором:
Бюро по расследованию авиационных происшествий Великобритании обнародовало первые данные расследования о едва не случившейся в июле 2009 года катастрофе в лондонском небе.

9.09.10 BBCRussian.com

Тогда на высоте 1200 метров чуть не столкнулись частный самолет Cessna 525 Citation, принадлежащий немецкой компании, и пассажирский «Боинг-777» Turkish Airlines.
В критический момент расстояние от «Боинга» до «Сессны» составляло 800 метров. При этом пассажирский самолет, на борту которого было 232 человек, был лишь на 30–60 метров выше.
Как сообщается, диспетчер дал указания взлетавшему частному самолету набрать высоту 900 метров. Пилоты, видимо, не расслышав эти инструкции, сообщили, что будут подниматься до 1200 метров.
Однако диспетчер не заметил, что ему ответил экипаж немецкой «Сессны».
В этот момент на посадку в Хитроу заходил самолет «Турецких авиалиний», которому диспетчер сказал снижаться до 1200 метров.
Изменение правил
В условиях плохой видимости, единственное, на что могли ориентироваться пилоты — автоматическая система обнаружения препятствий.
Но, как говорится в отчете комиссии, занимавшейся расследованием, пилоты турецкого лайнера не обратили внимания на три предупреждения системы, сообщавшей о близком нахождении другого самолета. В то время как на «Сессне» это оборудование вовсе не было установлено.
Приближающийся частный самолет, в котором были два члена экипажа и один пассажир, заметил летчик-наблюдатель, сидевший на пассажирском месте в «Боинге». В тот момент, по его словам, «Сессна» находилась ниже на 30 или 60 метров.
В своем отчете капитан частного самолета заявил, что видел пассажирский лайнер все время, как набирал высоту, но подумал, что «Сессна» сможет пройти выше.
Бюро по расследованию авиационных происшествий, сделав выводы из случившегося, рекомендовало сделать обязательным для всех самолетов, летающих над Лондоном, установку системы TCAS II, отвечающей за предотвращение столкновений в воздухе.
Кроме того, управление гражданской авиации объявило, что пересмотрело ряд процедур, связанных с ведением самолетов в зоне ответственности аэропорта Лондон-сити.
Представитель управления отметил, что по оценке независимой компании UK Airprox, реального риска столкновения в этом случае не было, а серьезные инциденты подобного рода крайне редки.
 
10.09.2010 - Пилоты будут больше отдыхать

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg?id=12842605130000000384&folder=0

Министр транспорта США Рэймонд ЛаХуд выступил с комментариями по поводу предложений Федерального управления гражданской авиации США (FAA) в отношении предложений о внесении изменений в рабочее время пилотов. Он оценил предлагаемые нововведения как "серьезное повышение уровня безопасности в авиации". Все эти нововведения стали обсуждаться после катастрофы рейса 3407 авиакомпании Colgan Air, произошедшей в феврале 2009 года, в которой погибло 50 человек. Среди важных изменений - предложение увеличить продолжительность непрерывного отдыха для пилотов как минимум до 30 часов в неделю - на 25% больше, чем это требуется сейчас. Кроме этого, планируется увеличить межполетный отдых до девяти часов. Это приведет к уменьшению максимальной продолжительности рабочего времени для пилотов до 15 часов. Это требование будет распространено на все виды рейсов: внутренние, международные и чартерные, в то время как сейчас нормы отличаются в зависимости от вида рейса. Пилоты также смогут отказаться от выполнения рейса без последующего наказания. Все предложения направлены на уменьшение воздействия усталости на пилотов. Некоторые исследования говорят о том, что усталость может влиять на человека аналогично действию алкоголя. У уставших пилотов иногда нарушается или теряется пространственное и ситуационное восприятие, и они замедленного реагируют на возникающие обстоятельства. Как следует из заявления FAA, новые предложения учитывают виды полетов, часовые пояса, время суток и другие факторы. Обсуждение предложений в отношении рабочего времени пилотов продлится до 13 ноября.
 
В этот день, 14 сентября

В этот день в 2008 году в районе Перми потерпел катастрофу самолет Boeing 737 авиакомпании "Аэрофлот Норд". Погибли все 88 человек, находившиеся на борту.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ

http://www.mak.ru/russian/investigations/2008/vp-bko_report.pdf

Заключение

«Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2). … »
 
Аварийная посадка Ту-204 в "Домодедово" в марте 2010 года произошла из-за ошибки экипажа

20 сентября 2010 г., Aviation Explorer

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом Ту-204-100 RA-64011 ООО «Авиационная компания «Авиастар - ТУ»», происшедшего 22.03.2010 в районе аэропорта Домодедово, сообщили в МАКе. AEX.ru

По заключению Комиссии, причиной авиационного происшествия с самолетом Ту 204 100 RA 64011 при выполнении захода на посадку в условиях хуже метеорологического минимума ВС при фактически имевшемся на борту и задействованном экипажем исправном оборудовании, явилось непринятие экипажем решения об уходе на второй круг с высоты принятия решения (ВПР) и продолжение снижения при отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами, что привело к столкновению самолета с деревьями и землей в управляемом полете (CFIT).

Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих неблагоприятных факторов:

- недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа для выполнения заходов на посадку при предельных минимумах;
- недостаточный контроль за деятельностью экипажа со стороны командно-летного состава, что привело к неудовлетворительному управлению ресурсами (CRM) со стороны КВС;
- отказ вычислительной системы управления полетом, что привело к повышению минимума ВС;
- непринятие КВС решения об уходе на другой аэродром после повышения метеорологического минимума ВС;
- непринятие КВС решения об уходе на второй круг при отсутствии на ВПР визуального контакта с огнями приближения;
- невыполнение вторым пилотом ухода на второй круг с ВПР в соответствии с п.4.6.3. РЛЭ самолета Ту-204;
- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, следствием чего вне контроля членов экипажа стало снижение самолета до высоты ниже безопасной.

Отказ ВСУП в полете (наиболее вероятно, вследствие нестабильной работы радиовысотомеров на высотах, превышающих их рабочий диапазон) и невозможность «снятия» отказа на данном самолете из-за отсутствия кнопки имитации обжатия шасси, при недостаточном уровне подготовки экипажа и возможной усталости, привели к значительному повышению у него психоэмоционального напряжения, что не позволило принять оптимальное решение для благополучного завершения полета.
 
Результаты расследования катастрофы Ан-2 под Тузлой
http://www.nineoclock.ro/index.php?...=detalii&categorie=homenews&id=20100921-13587
 
Последнее редактирование:
Уволен командир Ан-2, вынужденно севшего 1 октября в Бурятии

Уволен командир самолета Ан-2 авиакомпании «Бурятские авиалинии», вынужденно севшего 1 октября на севере Бурятии. Кроме того, он оштрафован на 10 тысяч рублей, говорится в сообщении Ространснадзора.
Такое решение принято по результатам внеплановой выездной инспекторской проверки деятельности авиакомпании, которую проводила комиссия Ространснадзора в период со 2 по 7 октября.
Самолет Ан-2, выполнявший рейс Багдарин – Уакит – Багдарин, вынужденно приземлился в 75 километрах от аэропорта Багдарин. По данным экипажа, это произошло потому, что судно не смогло обойти «моросящий снегопад», снизивший видимость. При вынужденной посадке пострадали двое из 11 человек, находившихся на борту.
«В отношении ОАО «Авиакомпания Бурятские авиалинии» вынесено определение о возбуждении дела об административном правонарушении и проведении административного расследования. В результате проведенной инспекторской проверки выявлено 11 нарушений воздушного законодательства, в том числе факт незаконного выполнения полетов», – сообщает Ространснадзор.
Генеральному директору авиакомпании Тамаре Пайвиной выдано пять инспекторских предписаний об устранении выявленных нарушений, составлено два протокола об административном правонарушении в отношении командира Ан-2 Михаила Таракановского и второго пилота Евгения Бузина. Внесено постановление о назначении административного наказания в виде штрафа в 10 тысяч рублей Таракановскому и штрафа в 2 тысячи рублей Бузину, командир воздушного судна Таракановский уволен, отмечается в сообщении. РИА «Новости»
 
21.10.2009, Boeing 707-330C, ST-AKW

Опубликован предварительный отчет о крушении 21.10.2009 г. близ а/п Шарджа (ОАЭ) грузового самолета Боинг 707, эксплуатант - а/к Sudan Airways, владелец - а/к Azza Air Transport.
Для не владеющих англ., попробую кратко изложить. Еще при взлете самолет потерял на ВПП капот четвертого двигателя. После чего экипаж доложил об отказе двигателя №4, а вскоре началось интенсивное кренение вправо, крен достиг примерно 70° и через 20 сек после взлета самолет упал в 1,6 км от ВПП. Речевой регистратор был найден поврежденным лишь снаружи, однако при вскрытии оказалось, что пленка не заправлена в лентопротяжный механизм, таким образом, запись переговоров последнего полета на ней отсутствовала, а суммарная длительность пленки оказалась на 6 минут короче предусмотренной изготовителем. Пломбы на параметрическом регистраторе были нарушены, а фольга не заправлена в катушку и не содержала сведений об аварийном полете. На ней имелись следы многократной перезаписи.
В ходе детального осмотра обломков удалось установить, что во время крушения реверс четвертого двигателя был активирован. Сопоставляя данные локатора, скорость, высоту, массу самолета и положение механизации, а так же координаты места первого удара о землю, специалистам удалось составить примерную математическую модель аварийного полета. Рассматривалось два случая: отказ двигателя с потерей мощности и переключение на реверс при полной тяге. Для первого случая, набор высоты проходил бы гораздо лучше, чем записал радар, при этом тяги оставшихся двигателей было бы достаточно для удержания крена близкого к нулю. Для второго случая было смоделировано несколько сценариев в зависимости от времени реакции пилота на ситуацию: пилоту необходимо было в течение 1 с полностью отклонить руль напрвления, переместить элероны на 50° и сохранять левый крен 9° для парирования разворачивающего момента и сохранения курса. Любое меньшее вмешательство в управление приводило к интенсивному кренению и развороту самолета, что и имело место в аварийном полете. Наилучшим образом с данными радара согласуется эксперимент, в котором пилот отреагировал за время между одной и двумя секундами, а воздушная скорость была несколько выше предписанной. При реакции в течение одной, двух или трех секунд, у пилота сохранялась возможность вывести самолет на прежний курс.
На последующих стадиях расследования будет изучено влияние человеческого фактора на развитие ситуации. Более детальное моделирование и построение профиля полета планируется провести непосредственно изготовителем - компанией Боинг.