Результаты расследований

Результаты расследования катастрофы самолёта CASA C-295M 13-й транспортной авиаэскадрильи ВВС Польши (борта 019-чёрного) близ авиабазы Мирославец (12-й авиабазы, Польша, Западно-Поморское воеводство) 23 января 2008 г. В числе погибших был командир 1-й тактической авиабригады ВВС Польши бригадный генерал Анджей Анджеевски, летевший на конференцию по безопасности полётов в военной авиации. Катастрофа вызвала большой общественный резонанс, поэтому отчёт следственной комиссии решили рассекретить.

Отчёт, к сожалению, на польском языке; по возможности постараюсь перевести в ближайшее время.
Часть 1: http://slimak.onet.pl/_m/TVN/czesc_1.pdf
Часть 2: http://slimak.onet.pl/_m/TVN/czesc_2.pdf

 
Последнее редактирование:
Реклама
ЗЫ. Этот самый Анджей Анджеевски ещё в 2003 г., ещё будучи подполковником и зам. командира 1-й ТАБ, прославился, не желая того. 19 августа во время учений польских сил ПВО Zielony Świerk (Зелёная ель), проходивших на полигоне Вицк Морски, его Су-22М4 борт 9307-красный (один из нескольких, задействованных в качестве носителей ракет-мишеней) был по ошибке сбит ракетой ЗРК 2К12 "Куб" - ракетчики поторопились и дали залп раньше времени. Пилот катапультировался над морем и через полтора часа был подобран вертолётом Ми-14ПС ВМС Польши с авиабазы Дарлово. За грамотные действия в нештатной ситуации Анджеевскому было присвоено очередное воинское звание - полковник.
 
Итак, начинаю потихоньку. Буду выкладывать кусками, ибо многабукаф.

Часть 1 - начало.

(штамп)
МИНИСТЕРСТВО НАРОДНОЙ ОБОРОНЫ
ОТДЕЛ ОХРАНЫ ЗАКРЫТОЙ ИНФОРМАЦИИ
ТАЙНАЯ КАНЦЕЛЯРИЯ №1
Вх. № Z-507/S/08
Поступило 4 апреля 2008 г.
Число страниц: 35


СЕКРЕТНО
(зачёркнуто, проставлен штамп: НЕСЕКРЕТНО и приписка от руки: «Основание: решение МНО №156/… от 04.04.200(9?))
Экз. №1
По полномочию министра народной обороны
Зам. директора секретариата МНО п-к Пётр Нидецкий


ПРОТОКОЛ


расследования авиационного события №127/2008/2 – тяжёлого авиапроисшествия (катастрофы) с самолётом CASA C-295M (бортовой №019), имевшего место в 13-й транспортной авиаэскадрилье (г. Краков) в среду, 23 января 2008 г., в 19 ч. 07 мин., ночью, в СМУ.



АП расследовала Комиссия по расследованию авиапроисшествий (КРАП) государственной авиации, назначенная решением №45/MON от 30 января 2008 г. в составе:

Председатель: инженер-полковник Збигнев Дродзовский – Инспекторат МНО по безопасности полётов;
Зам. председателя: полковник (пилот) д-р Адам Зюлковский – командование ВВС;
Секретарь: инженер-полковник запаса Анджей Балдыс – Инспекторат МНО по БП;
Члены комиссии:
1. полковник (пилот) Павел Ковальчик – Инспекторат МНО по БП;
2. инженер-полковник Мирослав Вежбицкий – Инспекторат МНО по БП;
3. инженер-полковник Дарюш Маевский – Инспекторат МНО по БП;
4. инженер-полковник запаса Мирослав Милановский – Инспекторат МНО по БП;
5. инженер-майор Лешек Филипчик – Инспекторат МНО по БП;
6. старший хорунжий запаса Марюш Банасяк – Инспекторат МНО по БП;
7. инженер-полковник Збигнев Хжан – Генеральный штаб Вооружённых сил Польши
8. инженер-подполковник Иренеуш Курдзялек – командование ВВС;
9. инженер-майор Януш Ничый – командование ВВС;
10. инженер-майор Яцек Копаньский – 1-я тактическая авиационная бригада;
11. полковник (пилот) Мирослав Емельняк – 8-я авиационная база (Краков-Балице);
12. инженер-майор Кшиштоф Федзюк – 3-я военно-транспортная авиационная бригада;
13. майор (пилот) Кшиштоф Яница – 3-я военно-транспортная авиационная бригада;
14. инженер-майор Збигнев Войтон – LKSL (???);
15. инженер-подполковник запаса Януш Шимчак – Технический институт ВВС;
16. инженер-майор запаса Богуслав Чехович – Технический институт ВВС;
17. инженер-майор запаса Мирослав Напурка – Технический институт ВВС;
18. медик-майор Богуслав Бернат – Военный институт авиационной медицины;
19. подполковник запаса д.м.н. Мариан Мацандер – Военный институт авиационной медицины;
20. инженер-капитан Томаш Чухман – 13-я военно-транспортная авиаэскадрилья;
21. капитан (пилот) Пётр Котловский – 13-я ВТАЭ;
22. инженер-капитан Даниэль Кубиць – 13-я ВТАЭ;
23. инженер-капитан Мирослав Кучиньский – 13-я ВТАЭ;
24. инженер-капитан Шимон Строец – 13-я ВТАЭ.

Эксперты:
1. инженер-подполковник Мирослав Шапель – 36-й транспортный авиаполк особого назначения;
2. техник Ежи Сурмак – Технический институт ВВС.

Руководствуясь положениями закона «Об авиационном праве» от 3 июля 2002 г. (см. «Вестник законов Республики Польша» №100 за 2006 г., п. 696 с дополнениями), комиссия установила следующее:

1. ФАКТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1) Сведения об экипаже

а) КВС:
воинское звание, имя, фамилия – капитан (пилот) Роберт Кузьма;
должность – инструктор учебного отдела;
дата рождения – 14 февраля 1972 г.;
год присвоения воинского звания – 1995;
лётная квалификация – лётчик 2-го класса, присвоена 28 декабря 2000 г.;
пилотское свидетельство, дата выдачи, срок действия – отношения к событию не имеют;
общий налёт – 2428 часов 20 минут;
из них на типе ВС, участвовавшем в АП – 756 часов 15 минут.

б) Второй пилот:
воинское звание, имя, фамилия – капитан (пилот) Михал Смычиньский;
должность – старший лётчик;
дата рождения – 25 августа 1976 г.;
год присвоения воинского звания – 2000;
лётная квалификация – лётчик 3-го класса, присвоена 5 января 2000 г.;
пилотское свидетельство, дата выдачи, срок действия – отношения к событию не имеют;
общий налёт – 753 часа 17 минут;
из них на типе ВС, участвовавшем в АП – 102 часа 8 минут.

в) Бортинженер:
воинское звание, имя, фамилия – инженер-подполковник Ярослав Халадус;
должность – начальник ИАС;
дата рождения – 23 марта 1965 г.;
год присвоения воинского звания – 1988;
лётная квалификация – отношения к событию не имеет;
пилотское свидетельство, дата выдачи, срок действия – отношения к событию не имеют;
общий налёт – 1375 часов 12 минут;
из них на типе ВС, участвовавшем в АП – 1086 часов 4 минуты.

г) Каргомастер (техник по АДО):
воинское звание, имя, фамилия – хорунжий Януш Адамчик;
должность – старший техник самолёта;
дата рождения – 19 ноября 1970 г.;
год присвоения воинского звания – 1989;
квалификация – военный специалист 1-го класса, присвоена 21 апреля 1999 г.;
пилотское свидетельство, дата выдачи, срок действия – отношения к событию не имеют;
общий налёт – 647 часов 0 минут;
из них на типе ВС, участвовавшем в АП – 647 часов 0 минут.

д) воинские звания, имена, фамилии и места службы лиц, находившихся на борту ВС:

1. дивизионный генерал (пилот) Анджей Анджеевский – 1-я тактическая авиационная бригада;
2. полковник (пилот) Здислав Цеслик – 1-я ТАБ;
3. инженер-подполковник (пилот) Тадеуш Май – 1-я ТАБ;
4. инженер-подполковник Мирослав Вильчиньский – 1-я ТАБ;
5. бригадный генерал (пилот) Ежи Пилат – 12-я авиационная база;
6. инженер-подполковник Дарюш Павлак – 12-я авиационная база;
7. подполковник (пилот) Гжегож Юлга – 8-я тактическая авиаэскадрилья (самолёты Су-22М4);
8. инженер-майор (пилот) Павел Здунек – 8-я ТАЭ;
9. инженер-майор Карол Шмигель – 8-я ТАЭ;
10. бригадный генерал (пилот) Дарюш Мацёнг – 21-я авиационная база;
11. инженер-подполковник Пётр Фирлингер – 21-я авиационная база;
12. инженер-полковник Збигнев Ксёнжек – 22-я авиационная база;
13. инженер-полковник (пилот) Войцех Маневский – 40-я ТАЭ (самолёты Су-22М4);
14. майор (пилот) Лешек Земский – 40-я ТАЭ;
15. инженер-майор Гжегож Степанюк – 40-я ТАЭ;
16. подполковник Кшиштоф Смолуха – командование ВВС.

---------- Добавлено в 04:13 ----------

2) Сведения о воздушном судне

а) планер:
тип – CASA C-295M, заводской №043 (точнее, S-043);
дата выпуска – 16 июля 2007 г.;
назначенный ресурс – эксплуатация по состоянию;
наработка СНЭ – 399 часов 4 минуты;
остаточный ресурс ППР – отношения к событию не имеет (?!);
наработка ППР – отношения к событию не имеет (?!).

б) левая силовая установка:
тип – [Pratt & Whitney Canada] PW127G, заводской №РСЕ-АХ0097;
дата выпуска – 17 февраля 2007 г.;
назначенный ресурс – 6000 часов;
наработка СНЭ – 399 часов 4 минуты (sic);
остаточный ресурс ППР – отношения к событию не имеет (?!);
наработка ППР – отношения к событию не имеет (?!).

в) правая силовая установка:
тип – PW127G, заводской №РСЕ-АХ0098;
дата выпуска – 27 февраля 2007 г.;
назначенный ресурс – 6000 часов;
наработка СНЭ – 399 часов 4 минуты (sic);
остаточный ресурс ППР – отношения к событию не имеет (?!);
наработка ППР – отношения к событию не имеет (?!).

Самолёт CASA C-295M, бортовой №019 (зав. №043), относился к серии РО02 и был одним из двух новейших самолётов C-295M, находившихся в эксплуатации в ВВС Республики Польша. Серия РО02 отличается по составу оборудования от более ранней серии РО01, в частности, наличием системы раннего предупреждения о близости земли (СРПБЗ) EGPWS Mark V, а также двух инерциальных навигационных систем IRS/GPS типа [Litton] LN-100G (вместо приёмников GPS Topstar 100-2). Платформа ИНС LN-100G не имеет модуля-декодера, позволяющего принимать шифрованные сигналы со спутников GPS. Вследствие этого инерциальная навигационная система самолётов [C-295M] серии РО02 лишена возможности спутниковой коррекции, что решающим образом уменьшает её точность. Эти модули должна была поставить польская сторона – Отдел аппаратуры связи, информатики, разведки и РЭБ Инспектората поддержки Вооружённых сил, являющийся центральной организацией тылового обеспечения в области систем защиты информации (шифрования). До момента закупки модулей-декодеров экипажи самолётов данного варианта пользуются переносными навигаторами Garmin GPSMap 196 либо навигационными планшетами, интегрированными в навигационный комплекс самолёта.

Перед полётом самолёт был переоборудован в пассажирскую компоновку. В передней части грузовой кабины было смонтировано 12 мягких кресел (по 6 с каждого борта), а в задней части кабины в дополнение к имеющимся боковым [десантным] сиденьям смонтировано 6 сидений среднего ряда. Таким образом, самолёт мог перевозить 49 человек (см. приложение 4, рис. 1). В момент события на борту находились четыре члена экипажа и 16 пассажиров.

Гидросистема самолёта и масляные системы двигателей были заправлены в соответствии с требованиями. На аэродроме Варшава-Океньче самолёт был заправлен топливом в количестве 4200 кг. По расчётам, в момент столкновения с землёй в баках самолёта находилось примерно 2700-2800 кг топлива. На заключительном этапе полёта самолёт имел следующую конфигурацию: шасси выпущено, закрылки в положении 15°, посадочные фары выключены. Рулёжные фары в нише носовой стойки шасси были включены (2 х 250 Вт).

Перед событием самолёт был технически исправен. Требования, касающиеся обслуживания самолёта, были выполнены в полном объёме.

Причинно-следственной связи между техническим состоянием самолёта и наступившим событием не установлено.

3) Выполняемое [полётное] задание

Обычный рейс (в порядке нормальной эксплуатации) с целью доставки офицеров ВВС – участников 50-й Конференции по БП в авиации Вооружённых сил Республики Польша.

4) Метеорологическая информация

Метеорологическая обстановка: 23 января 2008 г. Район аэродрома Мирославец и маршрута полёта самолёта CASA C-295M (борта 019) находился под влиянием уходящего антициклона с центром над Австрией, а северо-западная часть Польши находилась на краю области низкого давления с приближающимся тёплым фронтом. Адвекция массы тёплого и влажного северноморского создуха в состоянии устойчивого равновесия в направлении 300-320° со скоростью 55 км/ч.

Метеоусловия на месте авиапроисшествия (АП) в момент АП:
  • атмосферное давление аэродрома (QFE) – 1008,9 гПа;
  • атмосферное давление, приведённое к уровню моря (QNH) – 1027,0 гПа;
  • температура воздуха у земли – +0,7°С;
  • высота изотермы 0,0°С – 650 м;
  • высота изотермы –5,0°С – 1400 м;
  • высота изотермы –12,0°С – 3700 м;
  • высота изотермы –20,0°С – 5100 м;
  • относительная влажность воздуха у земли – 97%;
  • направление и скорость ветра у земли – 180°, 3 м/сек;
  • направление и скорость ветра на высоте 100 м – 230°, 7 м/сек;
  • направление и скорость ветра на высоте 200 м – 250°, 10 м/сек;
  • направление и скорость ветра на высоте 300 м – 258°, 11 м/сек;
  • направление и скорость ветра на высоте 600 м – 258°, 12 м/сек;
  • облачность – 7/8, слоистые облака (Stratus) с переменной высотой нижней кромки облачности 90-100 м, располагающиеся в подинверсионном слое до высоты 180-225 м, а также система слоисто-кучевых облаков (Stratocumulus) и высоко-слоистых облаков (Altostratus) с нижней кромкой 1800 м и верхней границей около 5000 м;
  • горизонтальная видимость у земли – 3 км, дымка;
  • видимость по диагонали – на участке полёта между дальним и ближним приводными радиомаяками, когда самолёт находился на высоте менее 300 м непосредственно над слоистыми облаками, видимость была настолько ограничена, что экипаж не наблюдал землю;
  • метеорологические явления – на высоте 2000-3700 м обледенение от слабого до умеренного (на данном этапе полёта самолёт не находился на указанной высоте).
Метеоусловия на аэродроме Мирославец и в его окрестностях, учитывая то, что в районе БПРМ самолёт на высоте 90 м находился выше нижней кромки облачности (слоистых облаков), не позволяли экипажу визуально наблюдать землю и ВПП и могли оказать влияние на наступление АП.
 
Последнее редактирование:
Часть 1. Продолжение.

5) Сведения о полёте (обстоятельства и развитие АП)

Согласно составленному 22 января 2008 г. полётному заданию самолёт CASA C-295M (борт 019) должен был вылететь из аэропорта Варшава-Океньче в 16.30 по местному времени.

Экипаж подготовил самолёт к взлёту согласно контрольной карте проверки (ККП). Однако из записи магнитного самописца режимов полёта (МСРП) явствует, что были пропущены (не выполнены) действия по проверке СРПБЗ (EGPWS – Enhanced Ground Proximity Warning System). Экипаж не выключил подавление встроенного речевого информатора кнопкой Audio Inhib (звук выкл.) на панели управления СРПБЗ; таким образом, голосовая сигнализация об опасном сближении с землёй осталась выключенной. Этот факт может свидетельствовать о том, что экипаж не имел устойчивых навыков выполнения ККП на самолётах CASA C-295M (бортах 019 и 020); на указанных самолётах ККП отличается от таковой для предыдущих машин, в т.ч. наличием пункта, касающегося проверки СРПБЗ.

Во время подготовки к полёту и предполётной проверки бортовых систем пассажиры заняли свои места в самолёте. Затем экипаж запустил двигатели в соответствии с ККП и, получив разрешение, вырулил на ВПП.

Взлёт в аэропорту Варшава-Океньче был выполнен в 16.51. Полёт должен был проходить по маршруту а/п Варшава-Океньче – авиабаза Повидзь – а/п Познань-Кшесины – а/б Мирославец – а/б Щвидвин – а/п Краков-Балице. На борту самолёта находился экипаж из четырёх человек и 41 пассажир. По показаниям г-жи Мажены Урбаньской, которая была дежурной на регистрации в военном терминале аэропорта вылета, ни эксплуатант самолёта, ни кто-либо из членов экипажа не составлял списка пассажиров (passenger manifest) на указанный рейс. После взлёта экипаж вышел на связь с диспетчером подхода (ДП) а/п Варшава-Океньче, по команде которого КВС выполнил набор эшелона FL 160 (4850 м) и в соответствии с планом полёта взял курс на аэродром Повидзь. Далее экипаж вышел на связь с диспетчером центра УВД GAT (кодовое обозначение какого-то радиомаяка – Прим. перев.), который дал указание снизиться до эшелона FL 100 (3050 м) и перейти на связь с руководителем полётов (РП) аэродрома Повидзь. Установив связь с РП Повидзь, экипаж получил информацию для посадки и разрешение на заход по курсоглиссадной системе (КГС). Экипаж выставил на левом и правом указателях [высотомера] указанное ему атмосферное давление QNH – 1029 гПа. Посадка на аэродроме Повидзь была произведена в 17.35. После окончания пробега и заруливания на стоянку с борта самолёта сошли 10 пассажиров. В 17.51 экипаж произвёл взлёт с аэродрома Повидзь и взял курс на аэродром Познань-Кшесины, заняв эшелон FL 100. После выхода из военной зоны УВД аэродрома Повидзь экипаж вышел на связь с ДП а/п Познань-Кшесины, который дал команду снизиться до 7000 футов (2130 м) с учётом QNH 1029 гПа. Диспетчер дал экипажу векторение до входа в зону сигнала КГС и спросил, достаточно ли удаления 25 морских миль (46,25 км) для выполнения снижения. Пилот сообщил о захвате КГС на ВПП 30 и получил «добро» на продолжение снижения до высоты 2000 футов (610 м) с учётом QNH 1029 гПа.

На удалении около 10 морских миль (18,5 км) от ВПП экипаж получил указание перейти на связь с РП. Посадка на аэродроме Познань-Кшесины была произведена в 18.11. По окончании пробега самолёт зарулил на стоянку, после чего с борта самолёта (при работающих двигателях) сошли 15 пассажиров.

Здесь следует отметить, что на обоих аэродромах заход на посадку выполнялся по КГС и ни в том, ни в другом случае экипаж не установил высоту принятия решения (ВПР), которую согласно ККП следовало установить перед заходом на посадку.

В 18.24 самолёт произвёл взлёт с аэродрома Познань-Кшесины. Связавшись с ДП, экипаж выполнил набор эшелона FL 160 и выполнял полёт при помощи бортовой навигационной системы в соответствии с полученным разрешением и имеющимся планом полёта. Полёт по намеченной трассе при помощи радиомаяка VOR/DME «Дрезденко» (DRE) проходил в облаках под контролем диспетчера центра УВД, отвечающего за сектор DRE, на эшелоне FL 160. Пройдя радиомаяк DRE, экипаж вышел на связь с пунктом аэронавигационной информации FIS Гданьск, запросив разрешение снизиться до эшелона FL 080 (2450 м). В 18.48 экипаж вышел на связь с РП аэродрома Мирославец, сообщив о начатом ранее снижении до эшелона FL 080 с курсом, вероятно свидетельствующим (sic) о намерении войти в военную зону УВД аэродрома со снижением в ней до высоты 600 м.

Пилот запросил у РП информацию для посадки и получил следующую информацию: «PLF ноль полсотни пятый (номер рейса; PLF = Polish Air Force – Прим. перев.), садитесь у меня курсом триста четыре градуса, триста четыре градуса, текущее давление аэродрома 756 и 4, 756, QNH 770, и сейчас направление ветерка 200, до двух метров (скорость ветра до 2 м/сек – Прим. перев.), и у меня облачность 6/8, нижняя граница около ста метров, видимость четыре километра». В 18.10 дежурный метеоролог аэродрома подпоручик Ян Дзеканьский проинформировал РП о снижении нижней границы облачности до 90 м, а в 18.30 – о появлении областей с ещё более низкой нижней границы облачности (аж до 60 м). По прогнозу дежурного метеоролога, метеоусловия посадки по состоянию на 19.10 должны были быть следующие: сплошная облачность (в т.ч. низкие слоистые облака с нижней границей 90 м), видимость 4-3 км, дымка, ветер 2 м/сек в направлении 200°, температура воздуха 1°С. При установлении связи с экипажем РП дал ему неверную информацию о нижней границе облачности – 100 м вместо фактических 90 м. Получив эту информацию, пилот связался с ДП на частоте 121,25 МГц, сообщив, что идёт курсом 20° со снижением до эшелона FL 080. ДП передал экипажу следующую информацию: «PLF 050, я – «Адмирал-подход» («Адмирал» – позывной аэродрома Мирославец – Прим. перев.), принимаю вас на пятёрке (что это значит – х.з. – Прим. перев.), следуйте курсом 35 в район разворота на посадочный курс, снижение разрешаю». Эта команда говорила о начале векторения самолёта с целью выведения его в точку начала разворота на посадочный курс. Радиомаяк «Дрезденко» расположен на удалении 65 км от аэродрома Мирославец, поэтому построение посадочного манёвра с заходом на посадку «с ходу» (по прямой) без предварительного снижения до высоты, позволяющей выполнить предписанную схему захода, было затруднено. Снижение до выхода самолёта на посадочную прямую позволило бы войти в глиссаду с правильными параметрами. Затем ДП сообщил экипажу, что выводит самолёт на «длинную прямую» на удалении 20 км от порога ВПП. При этом он запросил у экипажа высоту и получил ответ: «Только что прошли тринадцать тысяч пятьсот футов (4115 м), на 1021» (т.е. QNH выставлено 1021 гПа – Прим. перев.). Диспетчер никак не отреагировал ни на указание пилотом высоты в футах, ни на неправильно выставленное атмосферное давление и дал команду снижаться до высоты 600 м (над уровнем аэродрома). Пилот подтвердил, что команду понял: «PLF 050, и снижаемся до 600 м на QFE 1007 гектопаскалей»; вероятно, в этот момент пилоты пересчитали значение атмосферного давления с мм рт. ст. в гектопаскали. На этот раз ДП отреагировал как нужно, сообщив экипажу: «QFE 1009 гектопаскалей»; экипаж подтвердил, что информация принята. Здесь стоит подчеркнуть, что [в ходе полёта] оперировали разными единицами измерения (мм рт. ст. и ГПа, метры и футы), что могло привести к ошибкам в интерпретации и установлении реальных значений давления и высоты – на самолёте CASA C-295M приборы проградуированы в футах и гектопаскалях).

Не дожидаясь, пока экипаж сообщит о занятии ранее заданной высоты, ДП на удалении 20 км дал команду начать левый разворот на посадочный курс, одновременно дав команду перейти на связь с диспетчером посадки. Действия ДП и отсутствие реакции со стороны экипажа привели к тому, что ВС при выходе на посадочный курс находилось на высоте 1950 м. Выполнение захода на посадку с такой высоты привело в данном случае к значительной потере высоты на слишком малом удалении от аэродрома и в результате сделало невозможным правильный заход. При дальнейшем снижении на высоте ок. 1900 м самолёт пробил средний ярус облаков. Согласно записи МСРП, самолёт снижался под большим углом и с вертикальной скоростью до 11 м/сек. При угле глиссады 2,5° вертикальная скорость снижения для самолёта такого класса должна быть примерно 3-4 м/сек.

Наблюдая самолёт на экране посадочного радиолокатора Avia, диспетчер посадки подпоручик Боняковский сменил рабочее место, перейдя с пульта диспетчера посадки за пульт диспетчера точного захода (PAR – Precision Approach), и взял на себя контроль за движением самолёта на предпосадочной прямой, отображаемой на экранах ПРЛ.

На удалении 16 км от порога ВПП и высоте 1800 м самолёт находился примерно на 1200 м выше глиссады с углом 2,5°. В 18.52 экипаж вышел на связь с диспетчером посадки (PAR), передав сообщение: «Precision, это PLF 050, добрый день, просим векторение на ВПП 30».

При выполнении разворота ВС пересекло ось подхода (посадочный курс) с уклонением вправо.

Пересечение оси подхода могло быть спровоцировано неправильным выводом самолёта диспетчером в точку начала разворота на посадочный курс и неучёта диспетчером угла сноса самолёта, вызванного ветром на тех или иных высотах.

Тем временем экипаж, продолжая выполнять снижение со скоростью 11 м/сек, приступил к выполнению разделов ККП «Перед входом в круг» и «Перед посадкой». Пилоты перевели переключатель PRS (управление мощностью двигателей) в положение TOGA (Take-off/Go-around – «взлёт/уход на второй круг»), выпустили закрылки на 10° и выпустили шасси.

Во время первого захода на посадку диспетчер посадки (PAR) четырежды фиксировал нахождение ВС выше глиссады, отображённой на экране РЛС, уделив основное внимание исправлению положения ВС в горизонтальной плоскости (т.е. устранению бокового уклонения).

На высоте 600 м и удалении 7,5 км от порога ВПП КВС отключил автопилот нажатием кнопки на штурвале, перейдя на ручное управление. Над ДПРМ, расположенным в 4080 м от ВПП, самолёт прошёл на высоте 380 м.

Когда самолёт был на удалении 3 км от порога ВПП и высоте 290 м, диспетчер посадки сообщил экипажу: «По моим данным, находишься правее [оси полосы], с поправкой – триста два, удаление три» и попросил экипаж подтвердить, что тот видит огни подхода и ВПП: «Видишь огни?» «Нет, не вижу, диспетчер» – ответил КВС. Затем пилот увеличил скорость снижения и через 8 секунд, на высоте 240 м, получил следующее сообщение: «Два (т.е. удаление 2 км – Прим. перев.), правее идёшь, [уходи] на второй заход, PLF 050». В этот момент самолёт вошёл в слой облачности на высоте 225 м. Пилот прекратил снижение на высоте 200 м (658 футов) по барометрическому высотомеру, или ок. 175 м. (581 фут) по радиовысотомеру, уходя на второй круг. Команда диспетчера «На второй круг» могла навести экипаж на мысль, что самолёт приблизился к минимальной высоте 80 м (262 фута), установленной для захода по системе RSL (светотехнической системе?).
 
Опубликован отчёт об аварии R44 Clipper II RA-04228 в Бурятии: https://mak-iac.org/upload/iblock/22e/report_ra-04228.pdf
КВС - действующий пилот одной из российских авиакомпаний.

Из отчёта:
КВС в течение 1,5 часов после АП пытался скрыть факт АП и вводил в заблуждение РП, докладывая ему, что посадка проведена благополучно.
 
Последнее редактирование модератором:
Завершено расследование катастрофы самолета Challenger CL-604, р/н D-ARWE

Свежее от МАК:

15 июня 2011

Завершено расследование катастрофы самолета Challenger CL-604, регистрационный номер D-ARWE, авиакомпании «JetConnection Businessflight AG» (ФРГ), происшедшей 25.12.2007 в международном аэропорту Алматы Республики Казахстан. Расследование проводилось совместной комиссией Межгосударственного авиационного комитета и Комитета Гражданской Авиации Республики Казахстан.

По заключению комиссии:
«Авиационное происшествие с самолетом CL - 604, регистрационный номер D-ARWE, произошло в результате несимметричной потери несущих свойств его крыла на этапе взлета, что привело к сваливанию самолета непосредственно после отрыва от ВПП, столкновению с поверхностью земли и расположенными на ней препятствиями, разрушению воздушного судна и наземному пожару.

Причиной потери несущих свойств крыла, наиболее вероятно, явилось влияние загрязнения его передней кромки осадками в виде снега после проведения противообледенительной обработки, которое стало следствием невключения экипажем противообледенительной системы крыла перед взлетом, что является обязательным требованием РЛЭ самолета CL-604 при фактических метеорологических условиях (осадки в виде слабого снега, температура воздуха минус 14o С, влажность воздуха 92 %, температура точки росы минус 15o С, сухой снег на ВПП, толщиною 10 мм).

Значительное превышение экипажем ограничений, установленных РЛЭ самолета CL-604 по темпу подъема переднего колеса (скорости увеличения угла тангажа) при взлете с «загрязненным» крылом, при невозможности контролировать этот параметр инструментально, могло способствовать ухудшению ситуации.

Неэффективность, на этапе взлета, существующей системы защиты от сваливания, из-за повышенной чувствительности крыла даже к незначительному загрязнению передней кромки, не может полностью гарантировать предотвращение подобных происшествий в будущем».
 

Вложения

  • report_d-arwe.pdf
    1,1 МБ · Просмотры: 45
Завершено расследование катастрофы ЕЭВС АОН самолета «Cetus A702» RA-1159G

Свежее от МАК:
24 июня 2011

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование катастрофы ЕЭВС АОН самолета «Cetus A702» RA-1159G, произошедшей 30.04.2011 в районе ПП «Свободный» Северского района Краснодарского края.

По заключению Комиссии: «Катастрофа самолёта «Cetus A702» RA-1159G, наиболее вероятно, произошла в результате его сваливания в левый крутой штопор на предельно-малой высоте при выходе из фигуры высшего пилотажа «поворот на вертикали» из-за ошибки в технике пилотирования и стала следствием сочетания следующих неблагоприятных факторов:
- выполнение полетов на высший пилотаж на самолете, не предназначенном для данного вида полетов;
- активное пилотирование самолетом Пилотом с места пассажира, что затрудняло считывание скорости и высоты с приборов, расположенных в левой части приборной доски;
- недостаточный опыт Пилота на выполнение полетов на высший пилотаж на самолете Cetus A702.
Нельзя исключить «инстинктивного» воздействия на РУС со стороны КВС.
Предельно-малая высота полета не позволила вывести самолет из штопора.
Отсутствие на самолете световой и звуковой сигнализации, предупреждающей о приближении к сваливанию, и заметных естественных признаков приближения к критическим режимам, не позволило Пилоту своевременно распознать и предотвратить развитие аварийной ситуации и переход самолета в левый крутой штопор».
 

Вложения

  • report_ra1159g.pdf
    4 МБ · Просмотры: 40
В МАК доставлены бортовые регистраторы с вертолета Ми-172 VT-PHF

Свежее от MAK:
28 июня 2011

26 июня в Межгосударственный авиационный комитет Комиссией авиационных властей Индии доставлены бортовые регистраторы с вертолета Ми-172 VT-PHF компании Паван Ханс Хеликоптерс Лимитед (Нью Дели), потерпевшего катастрофу 19.04.2011 в Таванге, в результате которой погибло 17 человек.
Специалистами Межгосударственного авиационного комитета выполнены работы по восстановлению и считыванию информации с бортовых регистраторов.
 
Информация по Ми-172 VT-PHF

Свежее от MAK:
01.07.2011

В Межгосударственном авиационном комитете завершены работы по считыванию информации с бортовых регистраторов вертолета Ми-172 VT-PHF компании Паван Ханс Хеликоптерс Лимитед (Нью Дели), потерпевшего катастрофу 19.04.2011 в Таванге. Предварительный анализ показал, что двигатели воздушного судна работали до его столкновения с землей, какой-либо информации от экипажа и по записям параметрического самописца об отказах или неисправностях систем вертолета не зарегистрировано.

Акт на русском и английском языках по результатам осмотра, вскрытия и определения наличия и качества записи на бортовых регистраторах, диск со скопированной параметрической и звуковой информацией и бортовые регистраторы переданы делегации авиационной администрации Республики Индия.
 
Завершено расследование катастрофы дельталёта МД-20ДИ RA-0904G

Свежее от MAK:
04.07.2011

30 июня 2011 года комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование катастрофы дельталёта МД-20ДИ RA-0904G, принадлежащего частному лицу, произошедшей 08.04.2011 на акватории Нижнесалдинского пруда, Свердловской области.

В результате расследования установлено, что катастрофа дельталёта МД-20ДИ RA-0904G произошла из-за ошибки пилота, допустившего несоразмерные действия по управлению дельталётом во время взлёта в условиях сильного порывистого ветра, что привело к выходу крыла на срывной режим обтекания, сваливанию дельталёта и столкновению с ледяной поверхностью пруда.

Причиной ошибки могло быть состояние алкогольного опьянения пилота, под воздействием которого были допущены неадекватные управляющие действия в условиях турбулентности и порывистого ветра, превышающих предельные значения, указанные в РЛЭ дельталёта.

Окончательный отчет:
 

Вложения

  • report_ra-0904g.pdf
    899 КБ · Просмотры: 48
Реклама
Катастрофа вертолета Ка-32Т HL-9400 корейской авиакомпании “Kim’s Solution"

Свежее от MAK:
04.07.2011
Бюро по расследованию происшествий на авиационном и железнодорожном транспорте (ARAIB) Южной Кореи расследуется катастрофа вертолета Ка-32Т HL-9400 корейской авиакомпании “Kim’s Solution”, происшедшая 04.04.2011 в районе Джеонгок Еончеон, Республика Корея.

По обращению корейской стороны Межгосударственный авиационный комитет в соответствии с Приложением 13 ИКАО сформировал и направил в Республику Корея группу специалистов с участием представителей ОАО «Камов» и ОАО «Климов» для участия в расследовании авиационного происшествия.

В соответствии с положениями Приложения 13 ИКАО информация о ходе и итогах расследования данного авиационного происшествия будет публиковаться корейской стороной.
 
Безопасность полетов

Чтиво:
 

Вложения

  • information_2.pdf
    68,1 КБ · Просмотры: 110
  • information.pdf
    315,9 КБ · Просмотры: 162
Безопасность полетов

Чтиво опубликовано 12.07.2011 на сайте ФАВТ Росавиация:

"Руководство по лазерным излучателям в аспекте безопасности полетов"
 

Вложения

  • ICAO_doc9815_0.pdf
    6,1 МБ · Просмотры: 118
Последнее редактирование:
Опубликован отчёт об аварии R44 Clipper II RA-04228 в Бурятии: http://www.mak.ru/russian/investigat...t_ra-04228.pdf
КВС - действующий пилот одной из российских авиакомпаний.

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА


ПРИКАЗ
от 29 апреля 2011 г. N 221


ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С ВЕРТОЛЕТОМ
R-44 CLIPPER II RA-04228


23.09.2010 в районе посадочной площадки "Шумак" (Республика Бурятия) произошла авария вертолета R-44 Clipper II RA-04228, принадлежащего ООО "ТЛК-Трейд".
Посадочная площадка "Шумак" находится в горной местности, на высоте 1600 метров над уровнем моря. Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию аварии вертолета R-44 Clipper II RA-04228 (далее - комиссия по расследованию) было установлено, что командир воздушного судна (далее - КВС) не имел допуска к полетам с подбором площадки в горной местности и, следовательно, не имел права выполнять полеты на данную площадку.
Перед взлетом с посадочной площадки "Шумак" на борту вертолета, кроме пилота, находилось три пассажира. В ходе расследования было установлено, что взлетная масса вертолета составляла 1100 кг, центровка 94 дюйма, что было близко к предельно допустимым значениям (соответственно 1120 кг, 92 - 102 дюйма) и требовало от пилота особой осторожности при пилотировании.
После взлета в процессе выполнения левого разворота на высоте 10 - 15 метров в наборе высоты над склоном горы, поросшей деревьями, на скорости полета не более 50 км/час одним из пассажиров была замечена стая птиц. В процессе дальнейшего увеличения скорости до 150 км/час началась вибрация вертолета, связанная с попаданием птицы в рулевой винт.
Командир вертолета принял решение о возврате на площадку вылета. При выполнении вынужденной посадки примерно за 120 метров до посадочной площадки при взятии рычага "шаг - газа" для торможения вертолета, вибрация вертолета по объяснению КВС, усилилась, при этом началось срабатывание сигнализации "Малы обороты несущего винта".
Комиссией по расследованию был сделан вывод о том, что при выполнении вынужденной посадки КВС, наиболее вероятно, не справился с управлением вертолетом: при торможении для посадки допустил "перезатяжеление" несущего винта, что вызвало падение оборотов несущего винта ниже допустимых и грубое приземление на каменистую поверхность берега реки за 120 метров до посадочной площадки.
В результате грубой посадки пассажиры и КВС не пострадали, вертолет опрокинулся на левый борт и получил значительные повреждения.
По заключению комиссии по расследованию:
"Авиационное происшествие с вертолетом R-44 Clipper II RA-04228 произошло в результате грубого приземления с большой вертикальной скоростью на каменистую неровную поверхность берега реки в горной местности при выполнении вынужденной посадки. Выполнение вынужденной посадки было вызвано возникновением вибрации вертолета из-за столкновения лопастей рулевого винта с птицей.
Грубое приземление, наиболее вероятно, явилось следствием сочетания следующих факторов:
отсутствие навыков и допуска КВС к полетам с подбором площадки в горной местности;
вибрации вертолета из-за столкновения лопасти рулевого винта с птицей;
полетная масса и продольная центровка вертолета, близкие к предельным значениям;
при выполнении посадки пилотом было допущено падение оборотов несущего винта ниже допустимых;
возможная орографическая турбулентность в горной местности".
Учитывая изложенное, в соответствии с подпунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 396, приказываю:
1. Руководителям межрегиональных территориальных управлений воздушного транспорта Росавиации:
1.1. Довести настоящий Приказ до эксплуатантов авиации общего назначения;
1.2. Рекомендовать эксплуатантам авиации общего назначения изучить результаты расследования аварии вертолета R-44 Clipper II RA-04228 с летным составом.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации С.С. Мастерова.


Вр.и.о. руководителя
К.А.МАХОВ
 
Информация по самолету СП-30 RA-0060G

Документ от МАК:
 

Вложения

  • 131127_13_07_2011.pdf
    42 КБ · Просмотры: 63
Об АП с вертолетами

Документ от ФАВТ:
 

Вложения

  • bp15.pdf
    42,6 КБ · Просмотры: 60
Последнее редактирование:
Свежее чтиво от MAK:

"Общая оценка аварийности гражданских воздушных судов государств-участников Соглашения о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства в первом полугодии 2011 года"

Кому лень читать: 22% - отказ авиационной техники, 78% - человеческий фактор.
 

Вложения

  • bp11-1.pdf
    296,7 КБ · Просмотры: 53
Последнее редактирование:
Реклама
МиГ-31, да не за что...
 
Последнее редактирование:
Назад