Результаты расследований

Hirurg сказал(а):

Информация по безопасности полетов № 6

Нажмите, чтобы раскрыть...

Стр.1: см. MDA (H). Если уж специалисты по БП путают, то может и экипаж тоже...

Может и не совсем для этой ветки, но речь о результатах расследования, доступ к которым появляется (и то не полностью) через десятки лет.


Спустя более чем тридцать лет после авиакатастрофы в амстердамском Бейлмере родственникам и другим заинтересованным лицам предоставлен доступ к архивным документам о фатальной авиакатастрофе 1992 года.
Часть ранее секретного архива теперь становится достоянием общественности. С сегодняшнего дня документы можно просмотреть в Национальном архиве в Гааге. Архив состоит из 81 файла, четырех аудио и шести видеозаписей. 27 из этих файлов теперь обнародованы. Некоторые другие должны оставаться секретными или должны быть отделены от секретных документов, прежде чем они станут достоянием общественности.

«Даже секретное руководство»​

В прошлом году тогдашний независимый член парламента Питер Омцигт (НСС) внес предложение, которое было подписано почти всей палатой. Омцигт назвал непостижимым, что спустя тридцать лет после катастрофы в Бейлмере почти сотня архивных папок все еще находятся под замком. По его словам, большинству произведений там не место. «Это касается даже руководства к использованному Боингу 747. Глупо объявлять его секретным», — сказал тогда Омцигт.

Еще вопросы​

В воскресенье вечером, 4 октября 1992 года, грузовой самолет авиакомпании «Эль-Аль» врезался в два жилых дома в Бейлмермере. Самолет незадолго до этого вылетел из Схипхола. В результате стихии было разрушено 43 квартиры, погибли 43 человека.
После катастрофы возникло много вопросов о причине, маршруте полета и грузе. Даже после расследования Авиационного совета вопросы остались. В 1999 году парламентская комиссия по расследованию опубликовала отчет о расследовании, но и он не дал ответов на все вопросы. Например, до сих пор остается загадкой, почему так и не удалось обнаружить кабинный диктофон и кто были люди в белых костюмах, которых видели очевидцы в ночь катастрофы. Также сохраняется неопределенность относительно части груза.
Омцигт сказал: «Тогда был сделан вывод, что в нем не было ничего плохого. Что ж, ладно, но тогда обнародуйте это».

Консультативный совет по публичному доступу и управлению информацией (ACOI) проверил, правильно ли, что архивы Авиационного совета должны оставаться секретными в течение 75 лет. По данным международной авиационной организации ICAO, этот срок распространяется на документы, собранные или оформленные для расследования авиационного происшествия. Согласно ACOI, нет необходимости хранить все файлы в секрете до 2069 года или позже.

Свежее от МАК:

О заключении Соглашения о взаимодействии и сотрудничестве между Межгосударственным авиационным комитетом и Профсоюзом летного состава России
Межгосударственный авиационный комитет и общероссийское общественное объединение Профсоюз летного состава России на полях VI Евразийского аэрокосмического конгресса в Москве заключили Соглашение о взаимодействии и сотрудничестве. Подписи под документом поставили Председатель Межгосударственного авиационного комитета Олег Сторчевой и Президент Профессионального союза летного состава России Мирослав Бойчук.
Соглашение заключено с целью развития взаимодействия и сотрудничества по вопросам обеспечения безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации.
Стороны в рамках договоренности будут содействовать реализации инициатив, направленных на повышение безопасности полетов в гражданской авиации, в том числе предусматривается:
- взаимное информирование и обсуждение инициатив, касающихся безопасности полетов;
- содействие внедрению в организациях гражданской авиации Российской Федерации инновационных методов управления состоянием безопасности полетов;
- сотрудничество при расследовании авиационных происшествий и серьезных инцидентов.
Председатель МАК отметил, что человеческий фактор оказывает большое влияние на обеспечение безопасности полетов, поэтому взаимодействие с Профсоюзом летного состава России, объединяющим гражданских пилотов, важно для МАК. «Надеемся, что Соглашение станет инструментом дальнейшего сотрудничества в области реализации мероприятий и решений, которые будут способствовать повышению уровня безопасности полетов и предотвращению авиационных происшествий», – подчеркнул Председатель МАК.
Президент Профессионального союза летного состава России также подтвердил важность подписанного документа и заявил, что приоритетом объединения является безопасность полетов: «Мы с вами должны сделать все, чтобы наши граждане безопасно и комфортно перемещались из пункта А в пункт Б. Уверен, что подписанное сегодня Соглашение будет этому способствовать».
Стороны выразили уверенность в том, что совместная деятельность МАК и Профсоюза будет поступательно развиваться и содействовать повышению уровня безопасности полетов.

Нажмите, чтобы раскрыть...

Завершено расследование катастрофы Cessna 208 Caravan во Франции на парашютных прыжках в октябре 2023 г. Оказалось, что на летной работе был восстановлен пилот со склонностью к суициду.


Самолет принадлежал парашютному клубу. В шестом полете в день происшествия пилот произвел взлет c ВПП 20, широким левым разворотом набрал высоту 14100 футов и прошел над аэродромом, произведя десантирование 15-ти парашютистов. После этого он широким левым разворотом приступил к снижению для захода на посадку левым кругом на ВПП 02. До момента подхода к третьему развороту маршрут полета соответствовал маршруту предыдущих пяти полетов. На высоте 6400 футов, находясь в районе третьего разворота, он вместо левого разворота развернулся вправо, удаляясь от аэродрома в юго-западном направлении в сторону горного массива, продолжая снижение по прямой. Через 10 секунд после выполнения этого разворота и за 17 секунд до катастрофы в последней радиосвязи с выпускающим диспетчером было заметно изменение интонации в голосе пилота. В 10:50 местного времени самолет лобовым ударом столкнулся с покрытой отдельными деревьями вершиной горы Пик-де-Кринь (1262 м) в 10 км юго-западнее аэродрома (уровень аэродрома 599 м), полностью разрушился и загорелся, вызвав возгорание окружающей растительности на значительной площади. В момент катастрофы в данном районе были простые метеоусловия (тихо, безоблачно, видимость более 10 км).

При расследовании установлено, что пилот (34 года) 12 октября 2022 г предпринимал попытку самоубийства, после которой находился на больничном. Полиция сообщила об этом в управление безопасности ГА и пилот был отстранен от летной работы. 8 декабря того же года он прошел медицинскую и психологическую экспертизу. Психиатр сделал сдержанное заключение о прогнозе с медико-психологической точки зрения и указал о необходимости провести повторную оценку его состояния через 6 месяцев.

8 марта 2023 года управление безопасности ГА, заслушав пилота и повторно изучив его медицинскую карту, приняло решение допустить его к летной работе без ограничений и без требований по последующему медицинскому наблюдению. В апреле пилот возобновил выполнение полетов.

Жена пилота дала показания, что к октябрю 2022 г их семейная жизнь ухудшилась, и они подумывали о расставании. Тогда пилот и предпринял попытку самоубийства. В дальнейшем их отношения улучшились, но за несколько дней до катастрофы они с мужем расстались. По словам нескольких близких друзей пилота, последний очень тяжело пережил это расставание. Кроме того, в сентябре 2023 года пилот не смог получить квалификацию для пилотирования по приборам из-за слабого знания английского языка, что стало препятствием для его профессионального роста.

Выводы: в заключении шестого полета, снижаясь для захода на посадку на аэродром, пилот развернулся в сторону горной местности. Сохранение траектории и скорости самолета, а также изменение тональности в голосе во время ведения радиосвязи с выпускающим диспетчером аэродрома за несколько секунд до столкновения с горой свидетельствуют о преднамеренности его действий. Этот неожиданный маневр ухода со стандартной схемы захода соответствует состоянию раптуса - внезапного резкого психологического импульса, который может подтолкнуть к совершению серьезного деяния (убийство, самоубийство, нанесение увечий) с целью выхода из психоаффективного состояния, от которого, по-видимому, страдал пилот.

Федеральное управление гражданской авиации (FAA) объявило, что до 574 самолетов Boeing 767 могут потребовать проверки шасси в рамках Директивы о летной годности (AD).

В директиве, выпущенной 8 января 2025 года, выражена обеспокоенность по поводу шасси на зарегистрированных в США самолетах 767-200, 767-300 и 767-300 Freighters после инцидента во время технического обслуживания.

По данным FAA , причиной отказа стал «отчет о поломке основной стойки шасси (MLG) после технического обслуживания, когда шлифовальный станок работал за пределами входных параметров, что привело к возможному тепловому повреждению внешнего цилиндра MLG».

Западно-Сибирское МТУ Росавиации:

Завершено расследование авиационного инцидента с Боингом авиакомпании “АЗУР эйр”
13 января 2025
Комиссия ЗС МТУ Росавиации 20 декабря завершила расследование авиационного инцидента с самолетом Boeing 767-300 RA-73034 ООО «АЗУР эйр», произошедшего 1 декабря 2024 года при выполнении рейса ZF-2943 по маршруту Томск (Богашево) – Пхукет (Тайланд).
После занятия крейсерского эшелона произошло уменьшение уровня масла с последующим падением давления масла двигателя № 2. Экипаж выключил двигатель и благополучно произвел посадку на запасном аэродроме Новосибирск (Толмачево).
После посадки воздушного судна инженерно-техническим персоналом ООО «АЗУР эйр» выполнен комплекс работ по поиску и устранению неисправности, в соответствии с технической документацией ВС В767.
В результате выполненных работ и расследования комиссией сделан вывод, что выбивание/уход масла через магистраль суфлирования задней опоры, вызван негерметичностью масляных полостей и, возможно, повреждением масляных трубопроводов откачки масла от задней опоры. Повышенная вибрация двигателя, наиболее вероятно, явилась следствием недопустимых повреждений лопаток первой и второй ступеней турбины высокого давления.
Точно определить причину нарушения герметичности узла маслосистемы, повреждений, либо разрушений элементов двигателя, приведшего к выбиванию масла в полете, возможно только при разборке двигателя в условиях заводского ремонта.
Эксплуатантом принято решение о замене силовой установки.

Нажмите, чтобы раскрыть...

Продолжение истории о гибели при падении вертолета тайского магната.


Итальянской вертолетной группе Leonardo предъявлен иск на сумму 2,7 млрд долларов в связи со смертью тайского магната в 2018 году.

Тайский бизнесмен и миллиардер Вичай Шривадданапрабха был владельцем команды Премьер-лиги «Лестер Сити» с 2010 года до своей гибели в результате крушения вертолета в 2018 году.
...
В сентябре 2023 года в отчете Управления по расследованию авиационных происшествий Великобритании (AAIB) было установлено, что катастрофу нельзя было избежать из-за череды механических отказов. В одном из выводов говорилось, что заклинивание дуплексного подшипника хвостового винта инициировало череду отказов в механизме управления шагом хвостового винта, что привело к необратимой потере контроля над углом наклона лопасти хвостового винта и перемещению лопастей к физическому пределу хода. В отчете говорилось, что пилот ничего не мог сделать, чтобы предотвратить катастрофу.

В расследовании также говорится, что «результаты летных испытаний по обследованию нагрузки не были предоставлены производителем вертолета производителю подшипников для подтверждения первоначального анализа теоретического спектра нагрузки и оценки дальнейшей пригодности подшипника для этого применения».