Наиболее интересные фрагменты из окончательного отчёта:
На п. п. Казачинское имеется ГМС «Казачинское» ФГБУ «Иркутское УГМС», которая из-за отсутствия ориентиров не определяет значения видимости в ночное время. По данным ГМС «Казачинское» фактическая погода за 15:00: Ветер у земли - тихо. Видимость - не определена. Облачность - отсутствует. Температура воздуха - плюс 2.6 °С. Температура точки росы - плюс 2.3 °С. Давление, приведенное к среднему уровню моря - 1018.5 гПа.
В АМЦ Иркутск 12.09.2021 в период с 12:00 до 18:00 поступила следующая штормовая информация с ближайших от места АП гидрометеорологических станций ФГБУ «Иркутское УГМС»: ГМС Киренск за 15:20 ухудшение видимости из-за дымки, видимость 2 км; ГМС Киренск за 16:46 ухудшение видимости из-за дымки, видимость 1 км; ГМС Казачинское 17:27 ухудшение видимости из-за тумана, видимость 500 м (при этом, как указывалось выше, на данной ГМС ориентиры для определения видимости в ночное время отсутствуют); ГМС Киренск за 17:43 ухудшение видимости из-за тумана, видимость 500 м. Метеообеспечение полетов осуществлялось в соответствии с требованиями нормативных документов.
Воздушное пространство в районе посадочной площадки относится к классу G. Орган ОВД на площадке отсутствует. Согласно АНППП, утвержденному директором МУП «Посадочная площадка Казачинск» и зарегистрированному в ЗС МТУ Росавиации 28.05.2020, ответственность за соблюдение правил и порядка взлетов, посадок и стоянки несет командир ВС (пилот). Передачу экипажам условий захода на посадку осуществляет информатор по радиостанции (частота 133.0 МГц, позывной «Волна»). На момент АП в АИП данные о посадочной площадке были опубликованы в разделе АД 4, только краткая информация Посадочная площадка принимает самолеты категории А и вертолеты. Самолет L 410 UVP-E20 относится к категории А. Согласно АНППП, на площадке установлены метеоминимумы: ПВП днем: Ннго - 300 м, Lвид. - 2000 м; ПВП ночью: Ннго - 300 м, Lвид. - 4000 м.
На месте АП были обнаружены два приемника GPS Garmin GNS-430W, установленных на приборной панели КВС и 2-го пилота. В результате исследований, проведенных в лаборатории МАК, были получены данные о пользовательских точках и планах полета, сохранившиеся в энергонезависимой памяти приемников.
Зарегистрированные пользовательские точки были нанесены на карту, в результате чего было установлено, что положение точек не соответствует фактическим координатам торцов и КТА п. п. Казачинское. Точка KZ22, на которую, по показаниям КВС, осуществлялась навигация и соответствующая торцу ВПП22, расположена на удалении ≈ 420 м севернее торца ВПП22 и правее продолженной оси ВПП на 260 м. Координаты точки UITK, соответствующей КТА, также отличаются от фактических.
Координаты, зарегистрированные системой EGPWS самолета L 410 UVP-E20 RA-67042 в аварийном полете, не изменялись (были «заморожены») и соответствовали точке, расположенной на Братском водохранилище (~360 км от п. п. Казачинское).
Согласно ответу специалистов фирмы Honeywell, одной из вероятных причин «заморозки» данных о местоположении ВС могло быть состояние антенны встроенного приемника GPS (коррозия, обрыв, отсутствие контакта, неправильный выбор антенны GPS12, изъяны в кабеле подключения антенны и т. п.). Отмеченная неисправность была определена системой встроенного контроля EGPWS (регистрировалось сообщение «Internal GPS Failed» («Отказ встроенной GPS»)). За время неисправности системы полеты на ВС RA-67042 выполнялись двумя экипажами, включая экипаж, выполнявший аварийный полет. Записи в бортжурнале о неисправности в системе EGPWS отсутствуют, соответствующий дефект по MEL открыт не был.
В целом, проведенная экипажем предпосадочная подготовка носила формальный характер. Фактически не были озвучены остаток топлива, запасной аэродром, рассчитанная посадочная масса и центровка самолета. Не были рассмотрены расположение и высоты опасных для полета препятствий в районе аэродрома, в секторах захода на посадку и ухода на второй круг, также не было информации о давлении на аэродроме назначения. Кроме того, КВС озвучил метеоминимум захода на посадку: «200 на 3» (200 x 3000 м), при этом, согласно Аэронавигационному паспорту посадочной площадки Казачинское, метеоминимум для ВС категории А для полетов по ПВП ночью составляет 300 x 4000 м. Также неправильно была указана технология ухода на второй круг: согласно схеме (Рис. 7), при уходе на второй круг при заходе с курсом МК = 40о установлен набор по прямой Нотн = 150 м, далее правым разворотом набор Нотн = 250 м. Также следует отметить, что в РПП ООО «Аэросервис», в части С главы 3 «Эксплуатационные минимумы», не опубликованы минимумы для взлета и посадки по ПВП ночью на ВПП 04/22 посадочной площадки Казачинское. В процессе проведения предпосадочной подготовки в распоряжении экипажа имелась только информация о фактической погоде на п. п. Казачинское, полученная перед вылетом из аэропорта Иркутск (на момент времени 12:26). Согласно этой информации метеоусловия на п. п. Казачинское позволяли выполнять заход на посадку по ПВП.
В 14:37:06, на высоте (Hотн.) примерно 400 м и удалении около 4 км до торца ВПП 04, зарегистрирована фраза 2П: «О, у них тут х.ёво дело». Данная фраза, наиболее вероятно, относилась к видимости и может свидетельствовать об отсутствии визуального контакта с ВПП. Наиболее вероятно, погодные условия в районе п. п. Казачинское не соответствовали для полетов по ПВП ночью и были ниже установленного в АНППП значения метеоминимума (Ннго – 300 м, Lвид – 4000 м). Экипаж на данном этапе прекращение захода на посадку и переход на ППП не обсуждал.
В 14:38:14, практически сразу после перевода самолета в набор высоты, зарегистрированы следующие переговоры экипажа и информатора: И: «Ты полосу-то видишь?» 2П: «Нет». 2П: «А, вон она справа». КВС: «Слева, нет, вон слева». 2П: «Ага, слева». В момент установления визуального контакта с ВПП самолет находился на высоте около Нист = 140 м и боковом уклонении ~ 260 м вправо от оси ВПП (Рис. 25). Данный диалог свидетельствует о том, что, наиболее вероятно, фактическая видимость в районе п. п. Казачинск была менее 1000 м, что значительно ниже установленного в АНППП значения метеоминимума.
Несмотря на то, что метеоусловия не соответствовали ПВП и метеоминимуму п. п. Казачинское, экипаж принял решение на выполнение повторного захода на посадку. Вариант ухода на запасной аэродром при этом не рассматривался. Запас топлива на борту был достаточным для ухода на запасной аэродром.
Причиной авиационного происшествия с самолетом L 410 UVP-E20 RA-67042 явилось несоблюдение экипажем правил визуальных полетов ночью, выразившееся в выполнении захода на посадку при видимости ниже установленных минимальных значений, что привело к столкновению с естественными препятствиями в управляемом полете.
Способствующими факторами авиационного происшествия, наиболее вероятно, явились: несоответствие координат торцов ВПП п. п. Казачинское в приемниках GPS КВС и второго пилота их фактическим значениям, что привело к неправильному расчету на посадку; непринятие КВС своевременного решения об уходе на запасной аэродром при наличии у него информации о несоответствии метеоусловий установленным минимальным значениям. Индивидуальные психологические особенности личности КВС позволяли ему принимать лидерские решения, но в случае их ошибочности он не обладал способностями к их коррекции и был склонен к неоправданно рискованным, опасным решениям; использование экипажем автопилота на заключительном этапе полета, что не соответствовало положениям РЛЭ. Выбранные режимы работы автопилота существенно снизили ситуационную осведомленность экипажа. Фактически, снижение выполнялось значительно правее продолженной оси ВПП над местностью, на которой отсутствовали световые ориентиры; отсутствие должного взаимодействия в экипаже и недостаточный контроль за параметрами полета.
