Обсуждение авиакатастрофы ТУ-204 RedWings 64047 во Внуково

[imkas]

Вопрос в том, почему выход на прямую тягу оказался неожиданным.

Эргономика. Особенности восприятия ситуации и выполнение действий в условиях стресса. Неинтуитивнопонятные факторы воспринимаются некорректно, неинтуитивнопонятные действия, не доведенные до автоматизмов, выполняются по шаблонам интуитивнопонятных.

Из-за блокировки привода створок реверса. Глупое техническое решение, поставившее раком эргономику. В условиях стресса свободное перемещение РУРа воспринялось как разрешение на операцию. Блокировка привода створок оказалась "подлянкой", которую неправильно просчитали. (повторное включение было исходя из ожидания, что хоть и попеременное, но обжатие обоих опор было и стало быть реверс разблокировался). Если б этой блокировки не было бы - то так как отказ привода достаточно низковероятное событие - эргономичность сохранялась бы даже в условиях "изнасилованной" блокировки перемещения РУРа (типа реверс бы сработал так, как ожидали пилоты).

 

[Aveca]

3. Что, возможно, произошло в разбираемом случае?
Опять предположения на регулируемую тягу. Не законтрили. Тяга постепенно разворачивалась, углы аРУР устанавливал в сторону повышения...

Угу. "И так семь раз".
На двух (как минимум) двигателях синхронно?

Резюме.
1. Повышенное усилие на РУР - следствие неверной регулировки на 22% двигателей.

Как это? Каков, по Вашему, источник усилия в 25 кг на РУР?

2. Во Внуково, самопроизвольное разрегулировка тяги из-за не надёжной фиксации после регулировки.

...что привело к отказу обоих реверсных устройств. Синхронно.
Ну-ну.


---------- Добавлено в 15:43 ----------

Эргономика. Особенности восприятия ситуации и выполнение действий в условиях стресса. Неинтуитивнопонятные факторы воспринимаются некорректно, неинтуитивнопонятные действия, не доведенные до автоматизмов, выполняются по шаблонам интуитивнопонятных.

Из-за блокировки привода створок реверса. Глупое техническое решение, поставившее раком эргономику. В условиях стресса свободное перемещение РУРа воспринялось как разрешение на операцию. Блокировка привода створок оказалась "подлянкой", которую неправильно просчитали. (повторное включение было исходя из ожидания, что хоть и попеременное, но обжатие обоих опор было и стало быть реверс разблокировался). Если б этой блокировки не было бы - то так как отказ привода достаточно низковероятное событие - эргономичность сохранялась бы даже в условиях "изнасилованной" блокировки перемещения РУРа (типа реверс бы сработал так, как ожидали пилоты).

Это одна сторона медали.
Другая - почему привод не был приведен в регламентированное состояние. Ибо то, что с ним произошло, случилось не в этом полете. В этом полете оно проявилось.

По поводу эргономики процесса - полностью согласен.
С уточнением, что это эргономика неисправного устройства. Т.е., эргономика проявления отказа.

 

[Vik63]

Однако, после выката 20.12, ее (катастрофы) просто не должно было случиться.

Добавлю, после 2 выкатов - 5 ноября еще был выкат!! Что в разы увеличивает степень преступной халатности как РВ , так и Росавиации..

 

[imkas]

С уточнением, что это эргономика неисправного устройства. Т.е., эргономика проявления отказа.

Да, конечно. Блокировка привода створок - в чистом виде искусственный отказ, который существенно искажает картину проявления аналогичного отказа, но по естественным причинам. Кроме как "подлянка" пилотам - других характеристик для этого решения нет.

 

[Aveca]

Добавлю, после 2 выкатов - 5 ноября еще был выкат!! Что в разы увеличивает степень преступной халатности как РВ , так и Росавиации..

Ну, для такого утверждения, нужно быть уверенным, что все выкаты произошли при прямой тяге на реверсе.

 

[demfer]

Как это? Каков, по Вашему, источник усилия в 25 кг на РУР?

Я, по-моему, расписал. Повторюсь аРУР ПОТ, для примера, произвольно: 29 град. - (1-2) кг, 30 - (4-5), 31 - (10-15 ), 32 - (20-25)кг

...что привело к отказу обоих реверсных устройств. Синхронно.
Ну-ну.

Где источник, расшифровка о синхронности. По моему, я в своих комментариях постоянно намекал, о не синхронности, даже в одном из последних подчеркнул "правый".

 

[DSA76]

Что конкретно произошло 20.12? Выход на прямую тягу... Вы уверены что выяснение причин и "принятие комплексных мер" по выходу на прямую тягу это задача организации лётной работы? Организация лётной работы это планирование, программы подготовки летного состава, допуска, лётно-методическая работа, проверки, тренировки, формирование экипажей, контроль и анализ лётной работы. Где тут написано, что лётный состав должен разбираться с этими тягами, кулачками, тросиками?

Если более точно, то произошел выкат по причине "необжатия" концевиков. Ответственные лица (ответственные за ОЛР!) должны были этот случай разобрать, выработать и довести до экипажей порядок действий в данной особой ситуации. Во Внуково особая ситуация начала развиваться аналогично - не было одновременного обжатия шасси (пусть и причина другая). Вспоминаем крик души в начале ветки: " Почему нам никто не рассказал, что делать в случае отказа этих концевиков.?..." Кто виноват? Тот, кто не представил рецепт. Но инстинкт самосохранения тоже должен присутствовать. Регулярные выкаты на пилотируемом типе неужели не настораживают?

 

[Vik63]

Ну, для такого утверждения, нужно быть уверенным, что все выкаты произошли при прямой тяге на реверсе.

Aveca, не нужно в этом быть уверенным. Основная причина - заходы на повышенной, аргументация подробно здесь http://aviaforum.ru/showthread.php?p=1260149#post1260149 . Когда прозвенел второй звонок 20 декабря - уже тогда существовало веское основание для проведения дополнительной проверки эксплуатанта и более подробного изучения ситуации в этой АК .
Ну тут еще думаю новогодний график роль сыграл. Выкат - 20 , а 21 - пятница , а понедельник 24 - рождество в Европе , у всех чемоданы собраны....

 

[Aveca]

Я, по-моему, расписал. Повторюсь аРУР ПОТ, для примера, произвольно: 29 град. - (1-2) кг, 30 - (4-5), 31 - (10-15 ), 32 - (20-25)кг

Какой элемент конструкции вызывает это усилие? Где конечное звено? (кстати, это один из недостатков конструкции - усилие блокировки циркулирует по всей длинной кинематической связи. Т.е., УПРАВЛЯЮЩАЯ тяга передает СИЛОВЫЕ нагрузки. Это как микрометром гвозди заколачивать).

Где источник, расшифровка о синхронности. По моему, я в своих комментариях постоянно намекал, о не синхронности, даже в одном из последних подчеркнул "правый".

Приведу пару фактов, правда второй в серьёзно упрощенной форме, чтобы не вызывать лишних недоразумений между присутствующими здесь (возможно) представителями тех или иных организаций.
Первый: Из всего летающего парка регулировка потребовалась 20% двигателей.
Второй: В некоторых авиакомпаниях, в которых блокировку не пересиливают, система управления всех двигателей в первоначальном, исходном виде, гарантировано не позволяет выход на прямую тягу.

Как видите, проблема проявляется синхронно для обоих двигателей.
Нет никих причин рассматриваемый случай считать исключением.


---------- Добавлено в 17:33 ----------

Aveca, не нужно в этом быть уверенным. Основная причина - заходы на повышенной, аргументация подробно здесь http://aviaforum.ru/showthread.php?p=1260149#post1260149 . Когда прозвенел второй звонок 20 декабря - уже тогда существовало веское основание для проведения дополнительной проверки эксплуатанта и более подробного изучения ситуации в этой АК .
Ну тут еще думаю новогодний график роль сыграл. Выкат - 20 , а 21 - пятница , а понедельник 24 - рождество в Европе , у всех чемоданы собраны....

Можно привести кучу объективных причин, по которой ВС может оказаться на высокой скорости захода без возможности ухода на второй круг. При этом должна работать система отрицательной обратной связи, помогающая справиться с ситуацией, а отнюдь не положительная, превращающая ее, ситуацию, из угрожающей в катастрофическую.
Я бы не назвал высокую скорость захода в качестве основной причины.

Насчет проверки - трудно спорить.

 

[ноль червончик троечка]

Ответственные лица (ответственные за ОЛР!) должны были этот случай разобрать, выработать и довести до экипажей порядок действий в данной особой ситуации.

Ну, DSA, ну дорогой!.... Я же написал что такое ОЛР.
Концевики пишите не обжались... Всегда обжимались, а тут вдруг нет. То что мер никаких не приняли конечно преступление! "Паны" не знаю о чем думали, но то что думали это точно! Значит исходили из какой-то целесообразности, взвесили все "за" и "против" и решили обождать. А "холопы" (лётный состав) что?... должны были сами проявить смекалку народную? Это у нас на воздушных перевозках война идет?...

Вспоминаем крик души в начале ветки: " Почему нам никто не рассказал, что делать в случае отказа этих концевиков.?..." Кто виноват? Тот, кто не представил рецепт.

Если в РЛЭ нет никаких указаний, как действовать в такой ситуации, то эксплуатация типа приостанавливается и ждем, когда умные и уполномоченные на то дяди и тёти, внесут дополнения в соответствующий раздел РЛЭ.

 

[Vik63]

ВС может оказаться на высокой скорости захода без возможности ухода на второй круг. При этом должна работать система отрицательной обратной связи, помогающая справиться с ситуацией, а отнюдь не положительная, превращающая ее, ситуацию, из угрожающей в катастрофическую.

Да, тут Вы безусловно правы.Но сравните количество таких случаев с количеством обычных штатных полетов . Заходы на повышенной выполняются в каждом штатном , а особые ситуации - 1 из нескольких тысяч может , и еще и не на всех двигателях прямая тяга возможна - а на 22 % из них. Дефект конструкции не отрицается никем. Но при правильной летной эксплуатации он возможно никогда бы и не проявился. Это не отрицает что его конечно не должно быть.

 

[demfer]

Какой элемент конструкции вызывает это усилие? Где конечное звено? (кстати, это один из недостатков конструкции - усилие блокировки циркулирует по всей длинной кинематической связи. Т.е., УПРАВЛЯЮЩАЯ тяга передает СИЛОВЫЕ нагрузки. Это как микрометром гвозди заколачивать).

В данном случае элемент конструкции не вызывает усилие, а противодействует усилию из вне(человек) - это подвижная направляющая. Конечное звено, опять же регулируемая тяга к НР-90.
Давай договоримся так. Называть вещи своими именами. Возьмите описание(а лучше со схемой), там каждый элемент кинематики обозначен цифровым значением. К примеру, нет в схеме понятия управляющая тяга, а есть регулируемая, и каждая из них несёт силовые нагрузки, а их там несколько.

 

[Aveca]

Да, тут Вы безусловно правы.Но сравните количество таких случаев с количеством обычных штатных полетов . Заходы на повышенной выполняются в каждом штатном , а особые ситуации - 1 из нескольких тысяч может , и еще и не на всех двигателях прямая тяга возможна - а на 22 % из них. Дефект конструкции не отрицается никем. Но при правильной летной эксплуатации он возможно никогда бы и не проявился. Это не отрицает что его конечно не должно быть.

Кто даст гарантию, что таких решений не спрятано где-нибудь еще?
Такое решение узла - это случайный выброс или проявление системного подхода?

Я ничего не утверждаю, но на второй вопрос обязательно должен быть найден ответ.

 

[Vik63]

Выход на прямую тягу... Вы уверены что выяснение причин и "принятие комплексных мер" по выходу на прямую тягу это задача организации лётной работы? Организация лётной работы это планирование, программы подготовки летного состава, допуска, лётно-методическая работа, проверки, тренировки, формирование экипажей, контроль и анализ лётной работы. Где тут написано, что лётный состав должен разбираться с этими тягами, кулачками, тросиками?

Хоть и не мне вопрос.... Уверен что невыход на прямую тягу есть в том числе и задача ОЛР. Напомню, ОЛР включает в себя в том числе и разбор полетов, и контроль и анализ качества выполнения полетов по данным средств сбора полетной информации .

Методическая часть включает детальный анализ наиболее характерных ошибок и нарушений, допущенных экипажами подразделения, намечаются меры по устранению и предупреждению этих нарушений. Здесь же заслушиваются доклады на специальные темы и изучаются приказы и указания по летной работе и информация по безопасности полетов.Анализ выполненного полета с использованием данных средств сбора полетной информации проводится в цепях выявления ошибок и отклонений в технике пилотирования и технологии работы экипажей на различных этапах полета, а также для установления причин, вызвавших эти ошибки или отклонения.

Полный анализ ситуации дает элементарный график - обороты, РУДы, РУР, обжатие шасси, перекладка створок, скорость , тангаж, крен, перегрузка.Чтобы выяснить причины - доходить до тросов и кулачков ЛС вовсе не нужно.Всего -то и надо было сделать , сказать, ребята, реверс без обжатия не работает, быстрого обжатия без интерцепторов не будет ,РУР на МОТ без контроля створок реверса не выводить. И ВСЕ. Никаких тяг и кулачков.

 

[Aveca]

В данном случае элемент конструкции не вызывает усилие, а противодействует усилию из вне(человек) - это подвижная направляющая. Конечное звено, опять же регулируемая тяга к НР-90.
Давай договоримся так. Называть вещи своими именами. Возьмите описание(а лучше со схемой), там каждый элемент кинематики обозначен цифровым значением. К примеру, нет в схеме понятия управляющая тяга, а есть регулируемая, и каждая из них несёт силовые нагрузки, а их там несколько.

Управляющая - по своим функциям управления реверсом. Силовая - по тем нагрузкам, которые заложены в работу системы блокировки.

А сила действия равна силе противодействия, однако. Без разницы, как считать.

Попробуйте рассмотреть ситуацию из обратного положения.

Створки переложены, РУР в положении максимального реверса.
Кулачок топливного регулятора, соответственно, находится в положении номинальной тяги.

Начинаем закрывать створки. Направляющая набегает на кулачок, кулачок поворачивается, прикладывая усилие ко всем тягам от направляющей до РУР.
РУР на упоре, следовательно, сдвинуться не может. Тем не менее, кулачок повернется на некий угол, деформируя всю кинематическую цепь, и где-то посередине ее должен сдвинуть топливный регулятор на МГ. Создаваемое при этом усилие будет зависеть только от люфтов и жесткости конструкции, а сдвинется регулятор топлива или нет - от того, как эти деформации и люфты распределились. Если на участке от РУР до топливного регулятора жесткость меньше, а люфты больше - режим уменьшится, если же жесткость меньше, а люфты больше на участке от топливного регулятора до направляющей - режим не изменится.

Разумеется, если тяга 10 (по тому чертежу, что здесь приводили) окажется короче, чем нужно, уменьшения режима не произойдет. Но и усилия при этом не будет. Люфт выберется - и все. Но причина не в тяге, а в износе кулачков. При постоянной практике "пересиливания" они стесываются. Вплоть до невозможности отрегулировать режим тягой 10.

Да, если уж так хочется работать на жесткости конструкции, достаточно тягу 2 сделать чуть изогнутой (при пересиливании она работает на сжатие). При пересиливании она слегка сложится и режим гарантировано будет уменьшен. Только посчитать на упругость деформации. Но за такие решения канделябром... (Не удивлюсь, если эти тяги не являются абсолютно прямыми.)

 

[137]

Кто даст гарантию, что таких решений не спрятано где-нибудь еще?

никто. а кто даст такую же гарантию относительно других самолётов? машины десятилетия летают, а потом происходит цепь событий в результате которых выявляется тот или иной недостаток конструкции. такие недостатки разумеется надо устранять, но все предугадать невозможно.

 

[Vik63]

Кто даст гарантию, что таких решений не спрятано где-нибудь еще?Такое решение узла - это случайный выброс или проявление системного подхода?

А Вы считаете на эти вопросы существуют точные ответы?Помните как у Райкина - Кто сшил костюм? Ответ- МЫ. Самолет - слишком сложная система и даже значительные объем испытаний и опыт эксплуатации не дают возможности выявить все возможные скрытые до поры и времени недостатки конструкции , а есть еще и вопросы эксплуатации и ремонта. Поэтому лучше летать по РЛЭ . А не создавать в каждом полете особые случаи. Тестируя самолет на качество конструкторской мысли .

 

[DSA76]

Если в РЛЭ нет никаких указаний, как действовать в такой ситуации, то эксплуатация типа приостанавливается и ждем, когда умные и уполномоченные на то дяди и тёти, внесут дополнения в соответствующий раздел РЛЭ.

В РЛЭ есть исчерпывающее указание: "Контролировать автоматический выпуск интерцепторов. В случае невыхода - выпустить вручную".

На разборе обязаны были довести, что интерцепторы сами не выйдут при отказе концевиков. Сделать необходимые акценты на необхлдимости дернуть спасительную рукоятку. Без внесения изменений в РЛЭ и приостановки типа. Форум "родил" алгоритм за 2 часа, получив достаточную информацию. Не технари ж за скорости на глиссаде и перегрузки "имели", в конце концов.

 

[Aveca]

А Вы считаете на эти вопросы существуют точные ответы?Помните как у Райкина - Кто сшил костюм? Ответ- МЫ. Самолет - слишком сложная система и даже значительные объем испытаний и опыт эксплуатации не дают возможности выявить все возможные скрытые до поры и времени недостатки конструкции , а есть еще и вопросы эксплуатации и ремонта. Поэтому лучше летать по РЛЭ . А не создавать в каждом полете особые случаи. Тестируя самолет на качество конструкторской мысли .

Безусловно.

И первый вопрос - риторический, ибо ответ очевиден.
Второй же вопрос - совсем не риторичен.

То, что система сложная, накладывает суровые требования на надежность каждого отдельного узла.
БИС с миллионом (всего-то навсего) транзисторов, с ВБР каждого в 0,999999, имеет ВБР 0,36.
А при 0,99999 неработоспособна вообще.

Пока что, рассматриваемый узел показал ВБР 0,8. Не маловато?

 

[lopast56]

Уверен что невыход на прямую тягу есть в том числе и задача ОЛР. Напомню, ОЛР включает в себя в том числе и разбор полетов, и контроль и анализ качества выполнения полетов по данным средств сбора полетной информации .

Совершено верно. Достаточно вспомнить как проходил в свое время разбор полетов. После официальной части- изучение рук. документов, анализа по БП, метод.занятия. А если, не дай Бог, предпосылка или АП имеет домашний характер, то разбор затягивался на долго. И долбали,долбали... И виновник еще не на одном разборе втягивал голову в плечи пока следующий чего не отмочит... А тут за месяц два выкатывания и ни какой реакции. Ждем результатов расследрвания. А что написал экипаж в объяснительных? "Я выкатился потому, что выкатился."?