Расследование завершено Катастрофа самолета Boeing 737-505 VP-BKO в районе аэропорта Большое Савино, Пермь 13.09.2008

[svv]

Первые сообщения члена комиссии, работника АФЛ-Норд
http://africo.livejournal.com
Извините, если было

фатализм - Рома и пригнал эту машину из Китая

 

[denokan]

И существование этого факта серьезно недооценивается руководством почти всех уровней в российской ГА. Не сказать, что НЕТ ПОНИМАНИЯ этого, - но НЕ СДЕЛАНО практически ничего, чтобы "сгладить" серьезные концептуальные различия существующие в вопросах эксплуатации авиационной техники построенной "за рубежами" серьезного культурологического водораздела.

Показательный случай был совсем недавно. Хоть и не пилот играл главную роль, но все же. В столовой Улан Удэ официантки с утра тормозили - никак не могли принести уже приготовленные блюда. Сначала проводники тихо возмущались, потом начали громко, потом начали требовать, на повышенных тонах...

Я доел, встал и сказал, что "так себя вести нельзя..." Видимо, от меня такой реакции не ожидали. Говорю - "в любой ситуации надо стараться оставаться человеком, тем более, что ваша работа - общение с людьми". Завел речь про CRM, на что старший бортпроводник сказала "А я прошла курсы CRM и оценку "пять" имею"...

На что я сказал "Я вижу, как Вы на практике применяете полученные знания". Крыть было нечем.

Так и во всем остальном у нас в России. Бумажки - есть. Знаний - нет. Так и работаем.

Не место тут для дискуссий на эти темы, но надо смотреть правде в глаза - молодежь, приходящая сейчас в отряды, часто никуда не годится. Сами по себе ребята неплохие, но их надо учить летать практически с нуля. А амбиции выросли многократно - налетает с гулькин нос, он и не пилот еще, а уже требует ввода КВСом.

С первой частью - согласен. Училища готовят недополуфабрикаты. Об этом я говорю давно и везде, без капли сомнения - так как знаю. Летной подготовки - конечно же, взять неоткуда. Даже 150 часов на Як-18т не помогут в освоении Ту-154.
Но ведь в училищах могли бы научить хотя бы радиообмену!

Со второй частью - не согласен. Не встречал еще ни одного второго пилота на своем типе, который "требовал" бы ввода в КВС, если у него только-только время подошло. Наоборот, в приватных беседах некоторые говорят - "не готов". Трезво оценивают возможности свои.

А тем, кто готов - и требовать не надо. Благо, начальство у нас не задвигает человека, и не маринует готового командира.

При нехватке летных кадров (прежде всего на иномарках) их и вводят. Посмотрите, что сейчас происходит в летных отрядах, где массово меняют нашу технику на иномарки. "Зубров" с Ту и Илов - десятками на пенсию,

Наверное, причиной этому является как раз то, о чем я пишу, с чем Вы согласны, но никак не можете принять - вчерашний "зубр" с Ту - на боинге летет НЕБЕЗОПАСНО.

И даже больше скажу -

При нехватке летных кадров (прежде всего на иномарках) их и вводят

- их, "зубров", вводят. И сажают им обязательно молодого второго пилота, который знает этот самолет. Частенько такой тандем оказывается полезным обоим - первый, возможно, научит выполнять посадку, а второй первому расскажет простые истины, как работать с QRH, как рассчитывать взлетно-посадочные характеристики и прочее. Смешно? Это горькая правда. За годы командирства на советской техники, за годы полетов со штурманами, инженерами, вторыми пилотами, за годы "пятерок" при продлении пилотского (когда никто не интересовался реальными знаниями) - знания атрофировались.

Не у всех. У многих. И поэтому они - судорожно забираются на рельсы и не слезают с них, даже если носом ткнуть в официальные рекомендации - как правильно и лучше пользоваться тем или иным элементом.

Переподготовка летного состава - очень дорогая (на тренажер - в Берлин, на летную программу - в Копенгаген и т.д.), нет своих тренажерных центров, тренировки по минимуму, чтобы платить поменьше. Лишний раз на тренажер не пошлют.

С этим - согласен абсолютно. И это одна из проблем, острейших.

Далее. Я не эксперт в этом вопросе, но насколько мне известно по заключениям Ространснадзора, FMS - навигационный комплекс Боинга - без GPS-датчиков не шибко хорошо работает с нашими малочисленными VOR/DME, он рассчитан на развитую сеть этих маяков в Европе и США (требуется постоянная коррекция по маякам DME). А инерциальный режим приводит к накапливающимся ошибкам. Да и GPS не всегда безгрешна. В результате: "при заходе на посадку становится невозможным и даже опасным использование FMS и тех методов навигации, которым обучают за рубежом. Наибольшую сложность при этом представляет заход по системе ОСП, особенно на аэродромах без маяков VOR/DME и без радиолокационного контроля со стороны ОрВД".

Вы верно начали этот абзац - "я не эксперт в этом вопросе".

Ну так вот. За три года на 737 я ни разу не пользовался GPS-кой. Мне она не нужна. И даже как то пришлось убеждать КВС-а в возрасте - не верить GPS-ке на заходе в Челябинске. Она предлагала лететь вправо, а все остально - курсовой, стрелка АРК - влево. В итоге, мы сели, а GPS - ка была в пяти километрах справа.

К слову, это Вам и является ответом на весь абзац. Никто не отменял комплексную навигацию, поэтому, когда нет обновления FMC Position - пользоваться данными FMC при неточных заходах - нельзя. Необходимо выполнять заход именно так, как Вы его выполняете на Ту-134.

Сверхсложного в этом ничего нет. К слову, в той же Перми я заходил по минимуму ОПРС зимой.

Пресловутый MEL, на мой взгляд, в существующем виде - опасная вещь.

В руках неспециалистов - опасная. Приходит как то на самолет после нас КВС (возрастной). Говорю - вот так и так надо делать. Он - "откуда взял"? Я - "дык... еще в штурманской прочитал, в DIOL, открыл MEL, все написано"... Он же, оказывается, даже не посмотрел DIOL, принял решение на вылет.

И после этого ругают MEL?

Нет, уважаемые коллеги! Себя надо ругать в первую очередь. И начинать надо с себя. Повышать требования к себе. Недостаточно сесть в 50 лет на иномарку и спокойно уйти на ней на пенсию. Спокойно, оно, может и получится - но безопасность в этом случае пострадает.

К слову, этот крайний абзац я всегда и к себе отношу. Поэтому, не надо копий.

 

[denokan]

И еще, уважаемый Частный пилот МФС, почему Вы проигнорировали ветку -

http://aviaforum.ru/threads/20299

??

 

[denokan]

Sarychev,

Знаете, в вашем вопросе я уловил "грустный, иронический смысл".. Да, CRM - это, как заметил товарищ выше - Crew Resource Management. Когда-то этот термин означал 'Cockpit Resource Management'.

Хм, а нам дядьки из Швейцарии, наоборот, сказали - что Crew постепенно переродился в Cockpit, как более точное определение.

 

[Stavbar]

Господа! Может я что-то пропустил, но никак немогу взять в толк откуда в СМИ появилась версия об отказе (пожаре) правого двигателя. Информация повторяется с завидной регулярностью, но вот никаких, даже косвенных, доказательств этому не приводится. Просто говорят об отказе ничего не объясняя.

 

[blck]

Но, как уже сказал - молодежь охотнее, в десятки раз - к улучшению своей работы.

Я подпишусь почти под каждым словом
Только добавлю - молодого и перспективного очень легко загубить другим - не давать ему развиваться и убивать таланты бюрократической системой. А это - любимый конек наших "менеджеров" (КЛС) от авиации не имеющих даже и представления о CRM. И, когда идет то или иное обсуждение, при отсутствии аргументации немедленно переводящих все в членометрию на налет и в неприкрытое хамство и неизбывную веру в их огромные инструкторские способности, что в 90 процентов случаев верно строго до обратного.

P.S. Хамство не перевариваю.

 

Stavbar

информация была от представителя СКП

http://www.kommersant.ru/doc.aspx?DocsID=1026606

 

[denokan]

И, когда идет то или иное обсуждение, при отсутствии аргументации немедленно переводящих все в членометрию на налет

После того, как меня во второй раз подряд убил на тренажере "КВС-в-возрасте", не сумев зайти в СМУ без директорных стрелок, вышли отдохнуть. Я что-то там пытаюсь рассказывать, подсказывать (потому как только что сам выполнил подобный заход при минимуме КАТ II и боковом ветре).

Он не стал меня слушать, говорит "Да я в молодости на Ан-24 столько таких заходов сделал, что..."

Не дал договорить ему инструктор (после чего я реально больше его зауважал) - "То было на Ан-24, а летать надо сейчас на Б-737".

Не дословно, но смысл такой вот.

 

[denokan]

К слову, могу развить тему пилотирования ВС. Опять же, пресловутый автоленд.

Кто, по-вашему, чаще всего его применяет? Правильно, пилоты, которым за 45 - 50. Аргумент железный "я за свою жизнь столько посадок выполнил, что..."

Вот и без директоров не получается летать... курсантская ошибка - полет по синусоиде с увеличивающейся амлитудой!

Пилоты начинают бояться летать "На руках". Железное правило - "не понимаешь, что делает автопилот - пилотируй вручную" не у всех в подкорке записано.

Из недавнего. Заходим на горном аэродроме. Коробочка очень узкая, захват глиссады происходит в райне четвертого, т.е. выполняешь доворот на посадочный, еще снижаясь. Справа - запретная для полетов зона.

Все хорошо, все штатно. Облака уже выше, полосу видно. В процессе разворота автопилот перешел из режима полета по ИЛС в режим удержания крена и тангажа (CWS R и CWS P. КВС поклялся, что не пересиливал автопилот, хотя мне так показалось).

Что происходит дальше? Самолет в крене под 30 градусов, со снижением. А "мы" пытаемся включить автопилот. Прально, нафига мучаться ручным пилотированием. "Мы" пытаемся включить автопилот. А самолет разворачивается, снижается. А "мы" пытаемся включить автопилот...

(под "мы" - во множественном числе от имени пилотирующего - КВС).

На две моих фразы "Пилотируй вручную" - ноль внимания. "Мы" пытаемся включить автопилот. Пришлось крикнуть, чтобы проникнуть в сознания "вручную пилотируй". После этого - отключил человек автопилот и зашел вручную.

А еще на днях было очень приятно услышать от молодого КВС - "на днях вспоминал тебя добрым словом, когда в Барселоне заходили в условиях хорошей болтанки". Это он вспомнил о том, что в свое время я его убедил и наглядно доказал, что высокая автоматизация не отменяет требований уметь летать "на руках".

 

[Мавр]

Взято у соседей:

b737 написал(а):

Прочитав интервью диспетчера, объяснить действия экипажа, если самолёт исправен очень сложно. Но вариант развития событий есть. Естественно это моя версия и она не является утверждением того, что произошло на самом деле. Но полёт, такой необычный может объяснить. В своё время полётов на 737-200 мы заметили такую особенность. Что если заблаговременно включить АРР, иногда происходил захват ложного лепестка глиссады и самолёт резко уходил вверх. С того момента у нас выработался своеобразный иммунитет. Не армировать АРР, если точно не знаешь своего удаления, а глиссада не начала отшкаливать. Хотя нас и уверяли при переучивании на 737-700, что при подходе к четвёртому развороту можно сразу заармировать АРР, а на NG сделана доработка и она не захватывает ложные лепестки. Действительно у неё есть защита от дурака и никогда не произойдёт захват глиссады раньше, пока не будет захват курсовой зоны. И вот в один прекрасный момент я словил в Новосибирске ложный лепесток на 700-ке и машина просто попёрла вверх. Слава Богу, был исправен автомат тяги и он сразу дал команду на увеличении тяги. Ещё одна особенность. Если глиссада захвачена, отключить этот режим другим режимом по тангажу и по курсу не возможно. Самый радикальный способ отключить автопилот, или сбросить частоту ИЛС или отключить FDs. В своё время при заходе в Шереметьево был случай захвата ложного лепестка у DC-10 не помню сейчас какой компании. Правда был захват нижнего ложного лепестка и диспетчеры выловили его на высоте 200 метров и удалении 10 километров. На серии300, 400, 500 вроде бы не было захватов ложных лепестков. Но кто его знает. Может быть не было у меня. А другие наблюдали эту картину. Повторюсь после Новосибирска, а никогда не армировал АРР пока не подходил к расчётной точке входа в глиссаду или её отшкаливания. Вполне вероятно могло произойти так и в этом случая. Экипаж подходил к посадочному курсу в режиме LNAV с армированным АРР. Вообще то при подходе к посадочному курсу надо использовать HED SEL. Думаю так, так как возможно у них был шифт и хотя картинка показывала правильно, фактически они были в стороне. Диспетчер им дал команду довернуть влево, что и было выполнено. Далее произошёл захват курсовой зоны и вслед затем ложного лепестка и вместо того, что бы начать снижение самолёт попёр вверх. Здесь вероятно экипаж и пытался подключением других режимом в вертикальной плоскости заставить самолёт снижаться, но как я уже описал выше сделать это невозможно в автоматическом полёте. Поэтому вероятно и на вопрос диспетчера подтвердить набор и был получен ответ, что мы снижаемся. Экипаж пытался привести самолёт в то положение, которое хотели. Может быть была упущена скорость из-за неисправного автомата тяги. Ну а далее как снежный ком. Это единственное, что хоть как то можно описать, что происходило с самолётом и ссылку на неадекватностью экипажа, как уверяет диспетчер. Другого варианта полёта исправного самолёта на ум не приходит.

16/09/2008 [00:09:48]

 

[denokan]

Экипаж по ОПРС заходил. Там не было луча ИЛС.

Зато был уход на второй круг, который закончился в черте города...

 

[lopunder]

Самолет "Боинг-737-500", потерпевший катастрофу в Перми предположительно из-за пожара в двигателе, оставался целым до самого удара о землю, сообщает 16 сентября "Коммерсант" со ссылкой на члена госкомиссии, попросившего не называть его имени.

Машина разлетелась на мелкие куски от удара и последовавшей вспышки керосина, более пяти тонн которого на момент катастрофы оставалось в баках. Если бы самолет взорвался в воздухе, подчеркивает эксперт, его обломки были бы значительно крупнее.

Возможно, что перед катастрофой оказались неисправны и другие системы самолета. Эксперты отмечают, что в случае отказа систем контроля давления на борту могли быть сильно искажены показания навигационных приборов.

Неполадками с давлением может объясняться и "неадекватность" пилота Родиона Медведева, о которой упомянул 15 сентября руководитель полетами аэродрома Большое Савино Ирек Бикбов: тот выполнял указания диспетчера с точностью до наоборот, набрав высоту вместо снижения и уйдя на левый разворот вместо правого.

Характерная форма обломков с загнутыми наружу краями также может свидетельствовать о том, что из-за разницы давлений "фюзеляж лопнул подобно воздушному шарику," заявил "Коммерсанту" один из экспертов.

Lenta.ru

 

[Sarychev]

Карим, Clashmaker, denokan, спасибо. Вопрос был без всякого подтекста. Я "чайник", к тому же экономист по образованию, поэтому и спросил. Теперь все ясно.

 

[IgorR]

Сам я не слышал, дом километра два с половиной от места, просто проснулся, и так больше и не смог уснуть. Болтовни много, но вот со слов охранника стоянки метрах в 500-600 от места падения. Видел последние 3-4 секунды. Услышав гул, выскочил из будки, самолет появился со стороны Савино, на высоте уже чуть выше домов, двигатели работали, естественно один или оба сказать не может. Огня или шлейфа не видел, но говорит, что изменения по тангажу и крену были активные. Там два крана стоят, так самолет между них вписался как будь-то зряче. Само место падения было вне поля зрения, но там край секунда прошла, самолет не был разрушен.
Мужик вполне адекватный, не истерит.

 

[bmwsports]

Зато был уход на второй круг, который закончился в черте города...

Насколько помню, кстати, уход на второй с 03 мы выполняли в Перми левый после набора 200 по прямой, а как оказался этот рейс правее и на удалении около 10 км от торца вобще не пойму, может схемы щас другие? Единственное представил себя на заходе в Савино, такой маневр сделали бы только как - отворот в сторону искуственно развивающегося крена вправо с попыткой левым взять обратный посадочному максимально быстро посадить когда уже аут, как раз бы на 10 км и отлетели и правее(

Сорри, Денис, не удержался и зарегистрировался, по вашим постам выше, касательно тем кому за 40... Отлетал на 154-м почти 20 лет, довольно дружным экипажем. Возможно на сегодняшний день и упала подготовка пилотов, спорить не буду, но нас учили еще при СССР и свою машину каждый знал досканально, и из моей практики на 80% заход и посадку делали в штурвальном, пользоваться автоматикой вобще считалось кощунственно и ни о каких использованиях абсу при отклонениях и речи не шло. Автомат тяги вобще включал раза 3 просто ради эксперимента, да и зачем? У меня за спиной бортинжинер с огромным опытом и никакая автоматика его не заменит для меня. Даже когда клн-кой дооснастили, всегда летали по НВУ, Игорь(штурман) включал ее только как страховку в помощь. Я не против иномарок в нашей авиации, но нельзя же так резко на них пересаживать?
Школа СССР готовила высококласных пилотов для _нашей техники_, а не для боингов, и не их вина что их пересаживают, а вот что бы подготовить летный состав на иномарки видимо пройдет не одно десятилетие, потому что та молодежь которая летает сейчас не имеет ни практики ни знаний, за эти слова я подпишусь. И готовить пилотов на иномарки сейчас некому, потому, что кадры пока еще настроены на наш авиапром, а боинг мало купить, нужно еще и десятилетний опыт формирования кадров иметь на этот тип самолета, а не после минимума часов давать управление. А так мы и свой авиапром похоронили, хотя есть еще профессионалы которые могут готовить настоящих пилотов и старые кадры отправляем на пенсию за ненадобностью, а у них порой за плечами не один отказ и нештатка и психологическая подготовка на порядок выше. Соглашусь с вами в том моменте, что переучивать нас - глупо, перед уходом из ГА попробовал КТС боинга, понял что наверное проще выучить человека заново, хотя английский знаю в совершенстве, так как наш борт много летал за рубеж, и главная причина тут в том, что объективно понимаю - я не знаю технически этот самолет, как знаю Ту и чего от него ждать, и у меня нет за спиной моего полноценного экипажа, который в 6 рук справляется в критических ситуациях куда более удачно чем вся автоматика. Как бы не спешили заменить наш авиапарк иномарками из за экономии на ЗП и керосине, когда я летал всегда знал(не берем в расчет усталость наших самолетов, туполев с завода еще фору даст боингу по надежности), что если не откажет управление, всех довезем, даже на одном двигателе, потому что все в руках _экипажа_ и зависит на 90% от него а не FMC.

 

[ivandalavia]

denokan,
слушай Денис маленько отсранимся от темы.акакой процент посадок на руках вообще в твоей практике.ведь когда все сияет да и облачность средняя высокая -почему бы вообще не зайти на руках-ведь все таки определенный кайф должен присутсвовать?насколько часто пользуетесь автолэндом и при каких факторах.от настроения или какие то условия должны сопутствовать.наверняка логично предположить как раз к автолэнду и есть должны быть ограничения скажем по тому же боковому ветру где человеческие руки и глаз будут в сто раз точнее.

 

Экипаж по ОПРС заходил. Там не было луча ИЛС.

Зато был уход на второй круг, который закончился в черте города...

Александр Нерадько вчера заявил, что Boeing перед вылетом из Москвы был исправным, метеоусловия в аэропорту прилета соответствовали требованиям безопасности (нижняя граница облаков — 240 м, видимость — 10 км), а в баках воздушного судна было достаточно топлива и для возвращения в столицу (из 11,5 тонны керосина он израсходовал около 5,5 тонны). Посадка, как отметил господин Нерадько, осуществлялась курсом 212 градусов "с использованием инструментальной системы". Глава Росаэронавигации сообщил, что следов взрывчатки в обломках эксперты не обнаружили, а взрыв и возгорание топлива произошли "при столкновении с землей".

 

[Flyer]

Nu esli kazdyj raz verit tomu cto POKAZYVAJUT a osobenno GOVORIAT po JASHIKU ,to mozno stat' idiotom
Vsioravno nikto neskazet pravdy po raznym pricinam...........

 

[Loijola]

да, отличное Cockpit Resource Management, на самом деле

Crew Resource Management на самом деле. От концентрации исключительно на Cockpit отказались уже давно.

 

[denokan]

Школа СССР готовила высококласных пилотов для _нашей техники_, а не для боингов, и не их вина что их пересаживают, а вот что бы подготовить летный состав на иномарки видимо пройдет не одно десятилетие, потому что та молодежь которая летает сейчас не имеет ни практики ни знаний, за эти слова я подпишусь. И готовить пилотов на иномарки сейчас некому, потому, что кадры пока еще настроены на наш авиапром, а боинг мало купить, нужно еще и десятилетний опыт формирования кадров иметь на этот тип самолета, а не после минимума часов давать управление.

Именно так.

Соглашусь с вами в том моменте, что переучивать нас - глупо, перед уходом из ГА попробовал КТС боинга, понял что наверное проще выучить человека заново, хотя английский знаю в совершенстве

И это так. Приходится учиться почти заново. Поэтому молодым и проще. Но есть и в возрасте люди, которые грызут гранит этой науки не хуже молодежи. За что им честь и хвала!

Автомат тяги вобще включал раза 3 просто ради эксперимента, да и зачем? У меня за спиной бортинжинер с огромным опытом и никакая автоматика его не заменит для меня.

Автомат тяги, который установлен на Ту-154 и на Б-737 - это как Лексус и самокат из деревяшек. Автомат тяги на Б-737 работает лучше любого бортинженера, и это объяснимо. Прогресс не стоит на месте.

denokan,
слушай Денис маленько отсранимся от темы.акакой процент посадок на руках вообще в твоей практике.ведь когда все сияет да и облачность средняя высокая -почему бы вообще не зайти на руках-ведь все таки определенный кайф должен присутсвовать?насколько часто пользуетесь автолэндом и при каких факторах.от настроения или какие то условия должны сопутствовать.наверняка логично предположить как раз к автолэнду и есть должны быть ограничения скажем по тому же боковому ветру где человеческие руки и глаз будут в сто раз точнее.

Ваня, начну с того, что автоленд - респект и уважуха Конструкторам Боинга - работает изумительно. Исполняет посадку, независимо от болтанки, или ветра (в пределах ограничения) так, что остается лишь сдаться перед мастерством Или стремиться делать так же.

К чем я такие дифирамбы написал? К тому, что я знаю, что автоленд это умеет делать. У меня к нему доверие почти аболютное (абсолютного быть не должно - мы же должны контролировать).

...Поэтому - автолендом я пользуюсь исключительно редко. А при хороших погодных условиях - соглашаюсь на визуальный заход, так распространенный за рубежом.

Очень хорошо иметь такую систему на самолете, зная, что она есть и она не подведет, когда понадобится.

Однако, необходимо уметь это делать не хуже. Поэтому я использую любую возможность для тренировки.

Посадка, как отметил господин Нерадько, осуществлялась курсом 212 градусов "с использованием инструментальной системы".

Почему тогда диспетчеры упорно твердят про курс 32?