Расследование завершено Катастрофа самолета Boeing 737-505 VP-BKO в районе аэропорта Большое Савино, Пермь 13.09.2008

denokan сказал(а):
Почему тогда диспетчеры упорно твердят про курс 32?

who knows

ветер там был подходящий для захода курсом 32, может он изначально и заходил на 32 с прямой и не вписался и тогда они решили завести его с попутным по ИЛС
 
Может, он на ПОВТОРНЫЙ заход решил зайти по ИЛС? Подробных же переговоров мы не знаем.
 

С точностью до наоборот
По началу CRM предназначался исключительно пилотам, потом к этому пристегнули стюартов, потом, подумав, стали постепенно добавлять и всех остальных, кто так или иначе вовлечен в процесс подготовки и выполнения полета.
 

Денис, ну согласись, ну незаменит автомат _хорошего_ бортача) и не в рудах дело-то вобщем, ты уверен просто что жо.. прикрывает профессионал, к примеру при отказе второго(из опыта), который знает куда перекинуть сети, чем тушить, что с двигателем, что еще можно придпринять, орет рекомендации квс-у предполагая дальнейших ход техники, и ты не отвлекаешься на все это, а держишь штурвал и думаешь о своих проблемах как не свалится итп... Автоматика это хорошо, только не всегда все развивается по заложенным алгоритмам часто нужны нестандартные решения со знанием систем. Зачем молодому пилоту боинга читать книжки по гидравлике его самолета, за ужином к примеру, есть автоматика отработает отказ перекинет на возможные резервы. А если отказ автоматики, а руки 4, да и пощелкать то особо нечего? Не зря у нас столько лет были _полноценные экипажи_, двигатели с чумовым расходом горючки но запасом общей тяги ого-го, это дополнительная безопасность и лучший дублер всех систем, к сожалению очень не дешевый(и о дешевизне думали меньше всего) в отличии от электронной коробочки, ему ЗП надо платить регулярно.

Курс там должен быть 32, посмотрел атис на тот момент из архивов, врятли обратный дали даже из-за КГС, самолет легкий а ветер в хвост не есть гуд, очень сомнительно. В работе 03, опрс, по памяти, с Москвы заход с менделеево, к третьему, четвертый и глиссада. Ты кстати проигнорировал вопрос, схемы изменились на сегодня? Я давно в Перьми был в последний раз, там уход на второй был левым после набора. Как он по курсу и правее попал на удаление 10-12 вот в чем загадка(
"Может, он на ПОВТОРНЫЙ заход решил зайти по ИЛС? " Да не дали бы вправо все равно над городом, там по (непомню пеленг) мпу от опрс запретка была, левым к третьему на заход по КГС.
 
Последнее редактирование:
В продолжение темы хочется написать свои комментарии человека, которого коснулась эта трагедия.
Когда стало известно о том, что Макс был на том рейсе, телефон мой стал разрываться от звонков и смссок – доходило до того, что только клалась трубка, раздавался новый звонок – ладно дома, но на работе стали смотреть косо. В понедельник подключилась аська – одновременно мигало до 20 окон именно по этому вопросу. Объявился народ не только из России, но из Италии, Франции, Монголии и даже Эквадора. Причем звонили не только друзья, а те, кого принято называть «седьмая вода на киселе», которых я не видела и не слышала многие годы. Как у них оказались мои координаты – отдельная история, но пишу не об этом.
Вопросы были примерно следующими:

1)правда ли это он – не может ли быть ошибки.
К сожалению, правда.

2) ну как ты себя чувствуешь?
Лучше, чем его родители, супруга и брат, на которого сейчас ляжет огромная ответственность, так как для родителей он вмиг стал единственным сыном и надеждой. И с этим придется жить. Не могу смотреть на общие фотки, но пытаюсь воскресить определенные моменты. И очень хорошо помню его голос.

3)как такое могло произойти, и будешь ли ты летать на самолетах, подвергая себя риску, не боишься ли попасть в такую же ситуацию и не лучше ли сдать билеты, ведь погибать то страшно…
Как произошло – версий может быть много, и не факт, что широкой общественности станет известна истинная причина произошедшего. Летать или не летать - каждый решает для себя сам. Не верю в судьбу – но может случиться (ТТТ), что будешь ехать на поезде, а тебе на голову свалится тот самый самолет, которого ты так боишься. Самое страшное, ИМХО,– не столько погибнуть самому, сколько при этом осознавать, сколько горя это принесет твоим родным.

4) нужно позвонить узнать у родных – может быть, помочь, поговорить о произошедшем.
В каждом конкретном случае нужно действовать индивидуально и звонить в такие моменты можно только если точно знаешь, чем конкретным сможешь помочь.
По поводу уместности оказания помощи - стоит также учитывать и то, что на это со стороны родственников может быть не совсем ожидаемая реакция, с которой мне пришлось столкнуться, когда несчастье два года назад случилось с другим близким другом. Когда мы (друзья) в очередной раз пришли с к его родителям с материальной помощью (старались помогать деньгами), я решилась поговорить с отцом по поводу странной реакции его мамы на каждый наш приход – было такое ощущение, что она нас практически ненавидит и наши появления очень нежеланны для нее. Оказалось, я была права – для нее мы были живым укором, что мы живы и здоровы, а ее сын…. Глядя на нас, она представляла, каким мог бы быть он, и считала несправедливым – почему это случилось именно с ее сыном, а не с кем-нибудь из нас. Мы нашли выход – стали встречаться только с отцом, но на то, чтобы понять это, нам потребовалось почти два года.

Если не дай бог, в вашем окружении случилась беда, то прежде чем что-то сделать и сказать, подумайте не о своих эмоциях и переживаниях, а о родных погибшего и того, что нужно в этом момент им. Звоня родным (или приходя к ним домой), нужно быть уверенным, что близким в данный момент нужен и важен этот звонок и уместно ваше появление. Ведь бывает, что звонят вроде как с соболезнованиями, а на самом деле – узнать подробности и посудачить. Поэтому если осталось хоть капля сожаления к погибшему – пожалейте его родных, не мучайте их пустыми расспросами и не бередите рану, им сейчас и без этого очень плохо. Можно высказать соболезнования, но не надо пытать, как они узнали о произошедшем и рассуждать, а что он чувствовал непосредственно перед катастрофой и почему он не полетел другим рейсом – представьте себе, были звонки и такие. Можете помочь – помогайте. При этом помните, что помощь может быть нужна не только сразу после трагедии, но и спустя время после нее, когда как раз большинство друзей и товарищей почему то становится бывшими – с глаз долой, из сердца вон. У всех свои дела, своя жизнь, а погибшим в ней уже места нет, разве что где-то на задворках памяти. А если же Вам просто любопытно - любопытство можно удовлетворить и другими способами. Не нужно что-то делать и просто для галочки, чтобы быть как все. Давайте уважать память погибших и все-таки оставаться людьми.
 

Crew в данном словосочетании не экипаж, а команда.
И CRM применяется не только в авиации, но и в других отраслях.
Т.е. умение рвботать в команде.
 

Мне кажется, тут Вы абсолютно неправы. Ненадо CRM переводить на повседневную жизнь. Нет, если Вам так удобно, ради Бога, но зачем навязывать это другим? CRM эффективен в среде, где ВСЕ кто участвует в процессе подготовки и выполнения полета действуют по определенным стандартным схемам, а если что-то начинает выходить за рамки этих схем, нам ясны наши действия, или ясен путь поиска правильных действий.
Вы наверняка бывали на западе, и можете сравнить сервис с Российским. Вы это можете вбить в CRM? Вы можете вбить в CRM ситуацию, когда на вокзале в Москве ко мне подходит милиционер, и проверив документы, увидев, что я иностранец, начинает нагло требовать взятку? Причем дает ясно понять, что жаловаться мне некуда, в отделении при вокзале еще и отгребу по почкам, лишусь многих вещей, а поезд мой давно уедет.
То что иногда в России надо повысить голос и даже говорить грубо, чтобы тебя обслужили (просто наконец обратили внимание на переминающегося у прилавка человека), это тоже я усвоил, к сожалению это печальная действительность. Это тоже есть в CRM?
Вас долго обслуживали в столовой. Если Вы были там в экипаже старшим, то Вам надо было встать, пойти к заведующей, или кому там еще, и устроить разнос за закрытыми дверями, придать ускорение. Зато экипаж был бы спокоен, и получил бы положенное вовремя. Это ведь цепочка, приводящая иногда к печальным последствиям, или к потерям для компании. После задержки в столовой вы позже приезжаете на самолет. Остается меньше времени на подготовку. Все делаете в спешке. Что в таких случаях бывает, Вы знаете. Или все делаете в обычном ритме, но в результате вылетаете с опозданием. Компания несет убытки, пассажиры опаздывают на запланированные встречи, или на другие рейсы, если летят с пересадкой. Вот Вам и CRM. Вы стали умничать перед членом своего экипажа, но НИЧЕГО не сделали для решения проблемы.
Извините за резкость. Но я слишком часто стал сталкиваться с людьми аналогичного поведения. Это становится системой.
 

Схемы те-же. Просто если происходит отказ двигателя (на ТУ154 этого нет - плечо силы не то) на самолете с широко разнесенными двигателями, в большом количестве случаев экипаж допускает отклонение в сторону отказавшего, вовремя это не парировав (на тренажере). Это так - мысль на тему. Не делаю никаких выводов.

Тоже подпишусь тут под каждым словом - получилось так, что я попал "между эпохами" и мне удалось воочию увидеть изменения философии поколений как и техники так и людей.


К сожалению, старые опытные кадры тоже уже неспособны понять и принять философию новых высокоавтоматизированных ВС и, тем более, учить молодежь и передавать опыт с преломлением на эту философию. А молодежь не способна/не хочет/привыкает к автоматике понять, что это такой-же самолет, на него действуют те-же физические силы и он ТОЧНО ТАКОЙ-ЖЕ.


В том и дело, что это такой-же самолет. Не менее надежный, все, как обычно зависит от того, какое внимание оказывается поддержанию летной годности. И у меня было много случаев, когда люди с опытом на ТУ154, АН24 переученные на Boeing и Airbus терялись при отказе FMS. Потому что уже привыкли к тому, что все делается за них. И даже для них психологический барьер было сложно преодолеть - зато теперь с гордостью получаю благодарности за науку, когда выкртившись из той или иной ситуации, связанной со сбоями в навигационном комплексе они потом рассказывают об этом с юмором, а не приходится об этом читать в телеграммах по безопасности. У молодежи другая проблема - при отказе привычной системы навигации, опыта не хватает, особенно учитывая отсутствие GPS на большинстве самолетов ввозимых в Россию (там GPS особо не нужна учитывая просто невообразимое количество навсредств), огромные территории, длительные полеты, сложные погодные условия и, что уж греха таить, не всегда помошь со стороны УВД, а также боязнь "порки" по немыслимому количеству противоречивых дибильных документов.
 

Не соглашусь. В призме полетов на иномарке из двух пилотов.

Ниже мною процитированного Вы все верное написали... но это относится к советским ВС, многочленным. У них все в кабине спроектировано так, что каждый занимается своим делом.

На Б-737 пилотов двое. И самолет максимально облегчает им работу... но этот самолет рассчитан на двух ГРАМОТНЫХ пилотов, которые знают, как пользоваться этим самолетом, его системами и его документами.

Когда в кабине одновременно два ГРАМОТНЫХ пилота - безопасность полета близка к абсолютной в любой возможной ситуации.

И вот с этим-то и большая современная проблема. В связи с массовым переходом на иномарки требования к кандидатам значительно снижаются - летать-то надо кому то. Вот и получается - "этот рулить умеет, а этот английский знает". В сумме - полпилота. Потому что надо еще и самолет знать.
 
2 Loijola

А я считаю, что в том примере я прав. Надо стремиться быть человеком. В той ситуации (Вас же там не было?) можно было вести себя по-другому. И нужно. Тем более, впереди предстоял длинный перелет, и заводить себя из-за пустяка - ПРЕСТУПНО.


Нахамил официантке? Разозлился? Пришел на самолет - наорал на подчиненных. Затем на пассажира.

Вот так правильнее себя вести?
 

Резкий окрик кстати тоже является одной из техник применения управления ресурсом. Когда он нужен. Я могу прочитать длинную лекцию по коммуникативной модели общения, но это не нужно
В данном случае это тоже CRM.

Подумайте об одном - если вы первый вопрос в разговоре ставите: "А почему вы не сделали xyz ?" - вы на самом деле хотите получить ответ на этот вопрос ? Нет ? А зачем его задавать тогда ?
Правильная коммуникативная модель (с тем-же зарвавшимся ментом) - информационная: денег вы с меня не получите, их нет, задержание в данном случае противоречит закону и я сейчас сделаю парочку звоночков, если вы конечно не возражаете. Первый - в УСБ (управление собственной безопасности), а второй - журналистам. И опишу ситуацию, попрошу разьяснений.

Что дальше будет ?

Это я к тому, что CRM применяется не только в кабине, но в первую очередь на производстве и в быту. При этом коммуникативные навыки первичны. Первично чтобы каждый член экипажа был в контуре управления и четко понимал что делают другие. На производстве первично уважение и правильная коммуникация и тоже - знание что делает комманда для достижения результата. Впрочем, это уже отход от основной темы.
 

...


Проблема в столовой решена была. Все поели, хотя не так быстро как хотелось бы. Ситуация развивалась так, что стали требовать книгу, реально оскорблять нерадивых официантов, срываться на крик и тому подобное.

Так себя вести перед рейсом, повторяю, нельзя. Не стоила эта бытовая ситуация такого поведения.
 

Именно об этом я написал. Потому в CRM правильно не Cockpit а Crew.
 
Спасибо, ну я как и написал выше, вспомнив заход по памяти, в случае правого растущего крена туда бы и утянул с попыткой экстренно взять обратный посадочный.(((

"К сожалению, старые опытные кадры тоже уже неспособны понять и принять философию новых высокоавтоматизированных ВС и, тем более, учить молодежь и передавать опыт с преломлением на эту философию."
Да и не спорю даже, у нас система еще может дать авиации хороших пилотов с нуля, но на _наши_ машины, которых нет(где новые доработаные туполевы, илы?, бедная страна млин ток и умеем что про рост ВВП трендеть). А вот через пару лет даже на наши борты готовить будет некому, из моеих учебок ушли уже почти все хорошие спецы, кого на пенсию, кто умер уже, а второго завоза не будет. Так что авиашкола в России практически мертва уже. А что бы построить свою на иномарки, это повторюсь не одно десятилетие. Одно дело когда тебя готовят на тип самолета начиная от ПТУ, а другое когда тебя спешно учат на него или еще хуже переучивают, коэфициент знаний борта близок к 20% получится(



" И у меня было много случаев, когда люди с опытом на ТУ154, АН24 переученные на Boeing и Airbus терялись при отказе FMS. Потому что уже привыкли к тому, что все делается за них."
И будут теряться их учили _годами другому_ а хотят переучить за курс)
По поводу привыкли все, немного оскорбительно извините( В экипаже каждый выполняет свою работу, свою, потому что _он_ профессионал в ней, я как квс могу пролететь и бортачем и штурманом, почему нет? Я знаю эти вещи, но я не профессиональный штурман или бортинженер и коэфицент безопасности полета будет выше если каждой работой занимается профессионал своего дела. А вот на современных самолетах как раз обратная тенденция, из двух людей пытаются сделать универсалов, дав в помощь кучу электроники, но реально ведь понимаем человек не может быть хорошим специалистом в 10 профессиях к примеру. Отсюда и разные шансы в нештатной ситуации. Отказ этой электроникик более критичен так как может не хватить ни рук не внимания на все системы, не говоря о том что знать столько всего досканально невозможно.
 
Выходит, автоленд подвел на этот раз? Если все так чудесно, почему такое происходит.. нескладно все как то..
 
НЯП, автоленд работает в комплексе с ИЛС, а не только от радиовысотомера. В 3км от глиссады захвата ИЛСа нет по определению.
 

Все было бы так, если бы не статистика выполнения полетом за рубежом... Безопасность там на порядок выше, чем в России, на советских типах.


Какой автоленд, где подвел?
 

С этим согласен. Но из первого сообщения все выглядело несколько иначе.
Но этой ситуации вобще недолжно было быть. Этож как надо было раскалить обстановку, чтобы экипаж начал психовать? Т.е. командир экипажа не сделал элементарного, при первых признаках возникающей задержки. Что надо было делать, это я указал выше. В данной ситуации вижу несоблюдение CRM всеми, в том числе и Вами, Вами даже в первую очередь, т.к. от Ваших действий зависило, будет ситуация продолжать развиваться, или все войдет в норму.
 

Денис, я и не предлагал посадить в кабину боинга моего бортача вместо автоматики, понятно что он двупилотный))) Он уже сказал, я там со скуки умру, пошелкать даже нечго и посмотреть некуда))))

Фраза - +1000. вот и летают "полпилоты", не зря у нас была система экипажей всю жизнь, и не в отсутствии автоматизации дело, поставили бы задачу в 80-х сделать самолет с одним пилотом - сделали бы. Даже не потому что не успевают научить, люди-то живые кому-то дается навигация - это его призвание из него будет штурман отличный, кому-то техника, незаменимый бортач, это его призвание в жизни, кто-то КВС. А тут получается в каждую голову пытаются набить кучу информации, которую мало переварить, надо еще самому развиваться а изучать гидравлику аэродинамику и английский одновременно мало того что не интересно, досканально невозможно, потому что невыучишь хорошо ничего из этого, поверхностно - да будешь все знать. За рубежом менталитет другой, там учат так, что можно научить обезьяну, до записи в подкорки и автоматизма, а кто у нас так учить будет и будет учиться?
 
Последнее редактирование:
Если верить в интервью с РП, то скорее заходили изначально на 21. Ветер был несильный, 5 узлов, ЕМНИП, так что можно было вполне мотивировать заход на 21 наличием ИЛС. Тем более, что уход на второй с 21 выполняется как раз вправо, что согласуется с требованием РП уходить вправо. А вообще, конечно все слухи один на другом и ожидание сенсаций...


2Loijola:
Гораздо проще, и кстати в России это лучше всего видно, в ответ на хамство/требование взятки/медленное обслуживание сказать человеку что-нибудь приятное и ободряющее. Люди меняются на глазах.