Расследование завершено Катастрофа самолета Боинг 737MAX Ethiopian Airlines 10.03.2019 - обсуждение

После того как, предположительно, трое в кабине посадили/побороли самолет и первого случая(в Индонезии) не должно было быть, включись Б. в проблему немедленно...
#автоудаление
 
Реакции: WWs
denokan, нас словами "Боинг - засранец" не остановить. Не по этой причине мы каждый день заглядываем на форум. Перефразируя известную фразу, нам за авиацию обидно.
А пилоты, кмк, оказались заложниками ситуации. Два экипажа Б-737 MAX - это случайная выборка по всему мировому летному отряду, и говорит о среднем уровне квалификации летного состава. Есть лучше, но есть и хуже. Пока техника работает безотказно - все короли. Когда возникает сложная ситуация - тогда и проявляется, где предел возможностей экипажа. Crew Resource Management - CRM. Иногда этих ресурсов оказывается недостаточно, как их не оптимизируй.
Нельзя сводить эфиопский случай к вопросу "Почему не триммировали?" (хотя одно это могло бы их спасти). Экипаж последовательно реагировал и переключался на многочисленные угрозы, начиная с момента отрыва. И тряска штурвала, и IAS disagree, и EGPWS, и повышенные усилия, и пикирующий момент, и потеря достоверной информации о скорости и высоте. Много сразу всего, что требует концентрации внимания и немедленных действий, порой взаимоисключающих.
И всего этого не было бы, если бы, как положено согласно FAR-25, ещё на этапе сертификации провели испытания этой сложной ситуации на инженерном тренажёре. И оценили уровень психофизиологической нагрузки на экипаж. А он явно запредельный и его нужно снижать. Тогда многие конструкторские решения были бы другие. И QRH был бы другой. И экипажи бы обучались на доработанном тренажере.
Я не защищаю экипаж, но сложность ситуации была выше их возможностей. А подготовлены они были стандартно, как многие летающие сейчас. Не стреляйте в пианиста - он играет как может.
Да если кратко, то не хватило тех самых Crew Resource.
 

А какая основная причина разгона самолёта могла быть до такой скорости?

В вашем блоге четко написано что должны делать пилоты при AIRSPEED UNRELIABLE.

Установка тангажа и оборотов приведет к следующему:

a) При выпущенных закрылках ВС будет набирать высоту.

b) При убранных закрылках, если самолет легкий и находится на малых высотах, он будет иметь небольшой набор. Если самолет тяжелый и находится на больших высотах – небольшое снижение.

Главная цель установки тангажа и оборотов – это стабилизировать самолет в безопасной зоне, но не занятие какой-либо высоты/эшелона. Стабилизация и триммирование самолета обязательны перед переходом к сверке показаний (следующий пункт).
 

Так все эти ужасы и возможны только в случае полного непонимания происходящего, когда хаотические действия лишь усугубляют проблему. Сама по себе вводная не требует каких-то сверхчеловеческих усилий и десятков действий в секунду...
 

Ну так вопрос простой - а почему два раза так случилось, что достаточно опытные пилоты _довели_? Или на симуляторе удастся _довести_ или может _симулятор не совсем симулятит?_ так сказать? Так как два раза подряд - просто так не бывает, и если на симе все пилоты сказали _все так просто, и чего у них два раза самолеты упали_, то значит может все _не так просто?_
 
Уже говорили об этом. Нет этой ситуации в QRH, значит нет ее программе тренажерной подготовки. Значит и на тренажере она не отрабатывается.
 
А какая вводная? Сначала нужно распознать ситуацию. А потом действовать. У них было слишком много всего, требующего немедленных действий.
 
История с тренажерами напоминает также историю с тренажерами в фильме про Салли, когда по свистку сразу отворачивали и все у них получалось
 
Я еще раз внесу предложение на основе имеющегося предварительного отчета разобрать по косточкам катастрофу, оценить действия пилотов, указать на их ошибки, обсудить(или предложить, а потом обсудить) возможные действия вплоть до точки невозврата.
Мб кто найдет желание и возможность для этого и не побоится вынести на обсуждение здесь своё виденье произошедшего. Также это позволит перейти к более предметному обсуждению в рамках данной ветки и окончательно оставить в стороне вопросы сертификации пилотов и воздушных судов, которые уже, если честно мозолят глаза(я и сам отписывался по этому предмету, не совсем понимая, что это преимущественно офтоп данной ветки).
 

Вводная (не зная ни про какую MCAS) - "самопроизвольная перекладка стабилизатора" (индикация, тряска и всё такое прочее - это уже отдельная песня, которая, тем не менее, скорее всего и не позволила вовремя понять поведение стабилизатора), соответственно, первые действия - скорейшее пресечение данного известного опасного явления триммированием c последующим отключением мотора, которые реально должны быть сделаны ASAP. Остальное уже не требует супер-быстроты или каких-то особо изощренных действий, недоступных обычным линейным пилотам. Главная опасность тут видится в том, что можно упустить момент, когда стабилизатор начал жить своей жизнью, а через какое-то время станет уже поздно. И то, что всё это не было нормально расписано, включая внятное описание MCAS, - это очень серьезный косяк Боинга, но само по себе это не предопределяло катастрофу - нужно было сочетание с "подходящим" экипажем.
 
Ошибки пилотов, то бишь человеческий фактор, - это и есть последствия ошибок, недоработок при сертификации самолёта и подготовке пилотов. Если это - оффтоп, то какой смысл здесь что-то обсуждать, да и ещё делать выводы. Не понимаю Вашу логику.
 
По предварительным данным уже делались высказывания о адекватности пилотов и возможности избежать катастрофу, что при наличии неизвестных обстоятельств неуместно(я упоминал об этом); однако вполне уместно на основании имеющихся данных разобрать катастрофу(предварительно конечно же) и, возможно, выявить какие то дополнительные обстоятельства, которые могли повлиять на решения пилотов и поведение воздушного судна. Сейчас обсуждение некомплексно и беспорядочно; а предложение систематизировать обсуждение на мой субъективный взгляд напрашивается само.
Мои сообщения по этому поводу были перенесены отсюда в отдельную ветку по причине офтопа, так что из этого и исхожу- логика не моя, а модератора. Как говорится со своими правилами в чужой монастырь..
 

А если оным опытным путем выяснится, что бедный моторчик не может вытянуть перекладку стабилизатора при РВ полностью на кабрирование а стабе на пикирование, или что сил пилота не хватает удерживать штурвал у пупа - то вся эта команда успешно отправится к архангелам. Тоже кстати хороший результат.

Еще раз - чудес не бывает. То что пилоты в визуальных условиях не смогли штурвалом удержать самолет от пикирования - в реале, а в симе пилоты без проблем все решали - намекает на неслабый шанс того, что какие то факторы в симуляторе не учтены.
 
Была превышена значительно допустимая скорость. Получается, что никто никому не должен на такой скорости.
 

Думаю, что никаких загадочных факторов там нет, а есть простое время, необходимое на то, чтобы осознать, что стаб живет своей собственной жизнью, хочет всех угробить, и с этим срочно нужно что-то делать. А если заведомо знать, в чем именно дело, то ничего героического там делать и не надо, потому и всё хорошо на тренажерах...
 
Вроде как если бы они убрали обороты то убились бы раньше. Тяга двигателей задирала нос противостоя стабилизатору. Но бесконечно это длиться не могло.
 
Не, если установить тангаж, режим, СТРИММИРОВАТЬ, а потом уже все выключать действительно было бы все хорошо (если бы да кабы).

А так, ждем приключений с runaway stabilizer по другой причине, а пилоты будут давить нерабочую кнопку, чтобы стриммировать, а стабилизатор в это время убежит нафиг.