О самолетостроительстве Боинга. Тыщи самолетов, собранных хрен знает по каким инструкциям.
NTSB обнаружил, что рабочие инструкции Boeing не соответствовали требованиям многие годы до отрыва панели.
Лорен Розенблатт
Деловой репортер Seattle Times
Национальный совет по безопасности на транспорте в своем окончательном отчете о расследовании инцидента, подтвердил, что отрыв панели на борту Boeing 737 авиакомпании Alaska Airlines стал результатом отсутствия четырех болтов.
Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) установил, что авария 5 января 2024 года, произошедшая вскоре после вылета самолета авиакомпании Alaska Airlines из Портленда, стала
следствием долгосрочных недостатков компании Boeing и Федерального управления гражданской авиации США — агентства, которому поручено осуществлять надзор за качеством и безопасностью производства.
По данным Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB),
инструкции Boeing для сотрудников были недостаточно «ясными и лаконичными», рабочие упустили возможность заметить, что панель была снята во время сборки самолёта. Панель была неправильно установлена на место, но, поскольку не было записи о проделанной работе, её не проверили повторно, и она покинула завод с четырьмя отсутствующими болтами.
В своем отчете NTSB заявил, что
компания Boeing знала о недостатках своих рабочих инструкций на протяжении десяти лет, однако ни Boeing, ни FAA не устранили эти недостатки.
Таким образом,
вина за отрыв панели лежит не на рабочих, не закрепивших панель четырьмя болтами, а на Boeing и FAA, заявили в NTSB.
Совет по безопасности уже делал подобные заявления, в том числе на
июньском слушании, где члены совета обсуждали результаты 18-месячного расследования .
Председатель NTSB Дженнифер Хоменди заявила тогда, что «подобные аварии случаются только при множественных системных сбоях», добавив, что «недостатки, которые привели к этой аварии, должны были быть очевидны» для Boeing и FAA.
В опубликованном в четверг окончательном
отчете более подробно описывается, что обнаружил NTSB после нескольких месяцев интервью с сотрудниками Boeing и FAA, в том числе недостатки процессов ведения документации и рабочих инструкций для сотрудников.
Упущенные шансы
NTSB установил, что работники Boeing упустили две возможности инициировать повторную проверку дверной заглушки после того, как она была снята и установлена обратно.
Хотя оба эти фактора были необходимы для надлежащего соблюдения рабочих процессов Boeing, даже один из них мог бы побудить присмотреться еще раз и обнаружить недостающие болты, предотвратив тем самым едва не случившуюся катастрофу.
Процедуры Boeing предписывают рабочим составлять «запись о снятии», чтобы документировать, какие части самолета они сняли и какие задачи затем необходимо выполнить, чтобы гарантировать правильную установку деталей на место.
Согласно отчёту NTSB, запись о демонтаже требуется всякий раз, когда происходит «нарушение ранее принятого монтажа». Другими словами, демонтаж может повлиять на выполнение рабочего задания, которое уже было проверено и одобрено. В таком случае демонтаж потребует повторной проверки ранее выполненного задания.
Тем не менее, NTSB установил, что ни руководитель группы по вскрытию дверей, ни кто-либо из дежурных сотрудников группы не имели опыта вскрытия дверных заглушек и не знали, кто именно выполнял эту работу. Акт о снятии не был составлен.
Кроме того, Boeing использует «процесс короткого штампа», предназначенный для документирования работ, которые не удалось выполнить на начальном этапе производства и которые, следовательно, должны «путешествовать» по заводу. «Штамп» означает, что часть работы уже выполнена.
В данном случае послеаварийное расследование компании Boeing показало, что процедура штамповки «не дала четкого определения оставшейся работе», заявил NTSB.
Системная проблема
NTSB не назвал имена лиц, работавших над снятием и повторной установкой дверной заглушки, и неясно, известно ли агентству, кто выполнял эти работы.
Однако в своём заключительном отчёте совет директоров ясно дал понять, что
инцидент не был результатом действий отдельного работника или группы работников, пропустивших важный этап производственного процесса Boeing. Напротив, он стал результатом общекорпоративной проблемы, которая была выявлена давно.
В отчете было установлено, что инструкции Boeing по удалению записей «отсутствовали ясность, краткость и простота использования».
Конкретные инструкции по созданию записи об удалении занимали более 50 страниц, отсылали работников к другим инструкциям и «предоставляли больше исключений относительно того, когда запись об удалении не нужна, чем указаний относительно того, когда она нужна», — написал NTSB в своем отчете.
«Компании Boeing не хватало комплексной подготовки и четких указаний, необходимых для того, чтобы гарантировать, что ее… персонал 737 и другие лица могли постоянно соответствовать стандартам качества и безопасности», — продолжил NTSB.
По данным агентства, Boeing знал, что его рабочие инструкции не подготавливают сотрудников к процедуре демонтажа как минимум на протяжении 10 лет. Эти конкретные рабочие инструкции упоминались в 16 отчётах о нарушениях, направленных в Федеральное управление гражданской авиации США (FAA) с 2018 по 2023 год, включая случаи, когда работники не оформляли демонтаж, когда это требовалось, как установил NTSB.
В период с 2013 по 2023 год Boeing 11 раз «существенно» пересматривал инструкции, но предложенные изменения, принятые Федеральным управлением гражданской авиации США (FAA), оказались «неэффективными», заявил Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB). Кроме того, у FAA отсутствовали процедуры отслеживания несоответствий, связанных с процессом вывода Boeing из эксплуатации.
Призыв к переменам
С тех пор компания Boeing обновила свои инструкции и программы обучения, в том числе добавив больше информации о том, когда и почему требуется документация по демонтажу.
Тем не менее, в своем отчете NTSB заявил, что «эффективное руководство и периодическое обучение имеют решающее значение» для того, чтобы сотрудники знали, что делать.
Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB), не имеющий регулирующих или правоприменительных полномочий, рекомендовал Boeing обновить свою программу обучения на рабочем месте, чтобы определить задачи, выполнение которых необходимо для того, чтобы производственные рабочие считались «полностью квалифицированными».
Отчасти это связано с тем, что NTSB обнаружил, что обучение «нестандартным задачам», включая открытие дверной заглушки и создание записи об удалении, не было частью структурированной программы, в результате чего многие работники оказались неподготовленными.
NTSB также рекомендовал компании Boeing внедрить систему оценок для своей программы обучения и разработать процесс выявления проблем с качеством, возникающих из-за человеческих ошибок, чтобы предотвратить повторение тех же ошибок.
Что касается надзора за Boeing, NTSB заявил, что он «воодушевлен первоначальным прогрессом FAA», но рекомендовал агентству пересмотреть свою систему обеспечения соблюдения требований, аудиторскую деятельность и систему ведения учета.
В документе также рекомендовано, чтобы FAA созвала независимую комиссию для проверки культуры безопасности Boeing.
В ответ на рекомендации NTSB, впервые озвученные на июньских слушаниях, FAA заявило, что оно «коренным образом изменило свой подход к надзору за Boeing… и мы продолжим этот агрессивный надзор, чтобы гарантировать, что Boeing устранит системные проблемы с качеством продукции».
Представитель Boeing заявил в четверг, что компания «рассмотрит окончательный отчет и рекомендации по мере продолжения внедрения улучшений».
«Мы в Boeing сожалеем об этой аварии и продолжаем работать над повышением безопасности и качества во всех наших операциях», — заявил представитель.
Because Boeing’s instructions for employees lacked “clarity and conciseness,” workers missed opportunities to fix a mistake that nearly caused a disaster.
www.seattletimes.com