Из жизни джентельменов... планета обезьян,... в общем, подробности от Доминика Гейтса. Особенно прикольно сопоставлять с показаниями Левенкука и Тила (я там выше их запостил)
Расследование Конгресса США 737 MAX выявило "тревожную картину" отказов Boeing и "крайне недостаточный" надзор FAA
Интенсивное расследование причин двух катастроф Boeing 737 MAX, проведенное комитетом Палаты представителей США, выявляет новые детали, документирующие то, что в окончательном отчете названо «тревожной схемой технических просчетов и тревожных ошибочных суждений руководства, сделанных Boeing», наряду с «крайне недостаточным надзором со стороны FAA ».
Член палаты представителей Питер ДеФазио, , сообщил на брифинге по телеконференции, что комитет планирует предложить закон, реформирующий то, как Федеральное управление гражданской авиации (FAA) сертифицирует самолеты как безопасные для полетов.
Он назвал «ошеломляющим» тот факт, что MAX , с которым произошли две аварии, в результате которых погибли 346 человек за пять месяцев, изначально был сертифицирован Boeing и FAA как соответствующий всем правилам безопасности.
«Проблема в том, что это было совместимо и небезопасно. И люди погибли, - сказал ДеФацио, - очевидно, что система неадекватна.
В отчете говорится, что инженеры Boeing на разных этапах разработки MAX поднимали вопросы обо всех критических элементах программного обеспечения для управления полетом, которые впоследствии привели к сбоям, - системе увеличения маневренных характеристик (MCAS) .
В нем цитируются внутренние служебные записки и электронные письма Boeing, в которых инженеры спрашивали о срабатывании системы от одного датчика , о возможных последствиях неисправности датчика, о том, как повторяющиеся активации MCAS могут повлиять на способность пилотов сохранять контроль, и о том, будут ли пилоты вовремя реагировать, если MCAS сработал ошибочно.
«В конечном итоге все эти проблемы безопасности были либо неадекватно решены,
либо просто отклонены Boeing», - говорится в отчете.
Боинг также не сообщил об этих проблемах в FAA. В отчете задокументированы четыре случая, когда инженерам Boeing поручали работать от имени регулятора безопасности во время сертификации MAX, «но они не представляли интересы FAA».
ДеФазио сказал, что в феврале 2019 года, после крушения самолета Lion Air MAX, но до крушения Ethiopian Airlines, Али Бахрами, помощник администратора FAA по авиационной безопасности , сказал ему, что авария была «разовой» и что «нет никаких проблем. с этим самолетом ».
Тем не менее, ДеФазио сказал, что, основываясь на семичасовом допросе Бахрами, проведенном следователями комитета в декабре прошлого года, похоже, что глава службы безопасности FAA «действительно ничего не знал о MAX и его разработке».
В расследовании Палаты представителей делается вывод, что «чрезмерное делегирование полномочий FAA Boeing подорвало возможности FAA по надзору».
ДеФазио сказал, что большинство демократов в комитете в течение нескольких недель обсуждали с республиканским меньшинством «закон, который никогда не повторит эти безобразия снова».
Вопросы подняты, но отклонены
В отчете описывается, как Boeing «не смогла классифицировать MCAS как систему, критически важную для безопасности, что привлекло бы более пристальное внимание FAA в процессе сертификации».
На встрече, задокументированной в электронном письме от июня 2013 года, официальные лица Boeing согласились не уделять внимания MCAS как чему-то новому, «чтобы избежать увеличения затрат и большего воздействия на сертификацию и обучение».
В отчете считается «немыслимым и непростительным», что авиастроитель утаил от FAA внутренние данные испытаний разработки, которые позволили бы отметить MCAS как критически важный для безопасности и потенциально опасный элемент.
Согласно недавно обнародованному электронному письму, в самом начале разработки MAX, инженеры Boeing по контролю, в ноябре 2012 года обсуждали, что опасность ложных срабатываний MCAS должна быть классифицирована в сертификационных документах и, что особенно важно, определить сколько времени потребуется пилотам, чтобы реагировать на такие активации.
Они отметили, что в тесте на имитаторе полета, в то время как одной паре технических пилотов Boeing потребовалось четыре секунды, чтобы должным образом отреагировать на неконтролируемую активацию MCAS, второй команде в другом тесте на симуляторе потребовалось более 10 секунд, и сценарий отказа был оценен как «катастрофический». ”
Затем один инженер спросил, «при обучении пилота / знании системы будет ли реакция достаточно быстрой», чтобы опасность была классифицирована как «опасная», или «должны ли мы перейти к "катастрофе", исходя из предположения, что не все пилоты будут. распознавать достаточно быстро? "
Шесть отдельных технических записок Boeing, обнаруженных в ходе расследования, в том числе сделанная в июне 2018 года, всего за пять месяцев до крушения Lion Air, подтвердили, что «медленное время реакции» более 10 секунд будет катастрофическим.
Расследование не нашло упоминаний того, что кто-либо из четырех технических экспертов Boeing, назначенных в качестве представителей FAA, которые знали об этом провале испытаний в 2012 году, доложили об этом в FAA.
Boeing пошел дальше с предположением, что при совместной работе двух обученных пилотов авиакомпаний в кабине экипажа, восстановление будет завершено в течение четырех секунд - и именно это Boeing представил FAA в своей официальной оценке безопасности системы в рамках сертификации MAX.
Другой новый документ показывает, что во время летных испытаний в июне 2016 года у пилота-испытателя Boeing возникли проблемы с прохождением теста на малой скорости, необходимого для сертификации, потому что MCAS продолжала действовать.
Инженеры отметили, что MCAS "наблюдала" увеличение угла стабилизатора при повторной активации. Другой инженер, занимающийся обменом электронной почтой, спрашивает: «Что произойдет, если у нас неправильный угол атаки»?
Другие документы поразительно связывают воедино два ранее известных события.
На встрече 30 марта 2016 года Кейт Леверкун, вице-президент Boeing, возглавлявший программу MAX, официально одобрил расширение MCAS, чтобы она могла активироваться на низкой скорости.
Это потребовало удаления того, что ранее было необходимым триггером активации для программного обеспечения - высокой силы G. С этого момента
MCAS активировался исключительно большим углом атаки и получил больше полномочий на перемещение стабилизатора .
В тот же день главный технический пилот Boeing Марк Форкнер потребовал от FAA удалить все упоминания MCAS из руководств по летной эксплуатации.
Следователи не нашли доказательств того, что Форкнер знал тогда, что MCAS расширилась и стала более мощной. Они действительно установили, что чиновник FAA, который одобрил запрос Форкнера об удалении MCAS из руководства, тоже этого не знал.
В итоговом отчете отмечается, что в сентябре 2016 года компания Boeing вручила Форкнеру и его команде технических пилотов премию за их роль в разработке программы обучения пилотов, в которой не требовались занятия на авиасимуляторе.
Новые документы, опубликованные следователями комитета Палаты представителей, включают расшифровку допроса следователей в декабре 2109 г. начальника службы безопасности Федерального агентства гражданской авиации Бахрами.
Стенограмма показывает, что в начале допроса адвокат FAA жаловался, что Бахрами не был предоставлен подробный список материалов, которые должны были быть освещены во время допроса, и что он не ожидал, что его «воспоминание о документах или вопросах, которые вы поднимаете, ограничено».
Бахрами сказал следователям, что ему неизвестна информация, которая была обнародована на слушаниях в Комитете пятью неделями ранее: испытание на симуляторе Boeing, в котором пилоту потребовалось 10 секунд, чтобы ответить на MCAS, с «катастрофическим» исходом.
Бахрами также не был знаком с деталями анализа рисков FAA в декабре 2018 года после авиакатастрофы Lion Air, который предсказал еще 15 несчастных случаев со смертельным исходом в течение срока службы парка MAX, если MCAS не будет исправлен.
В отчете делается вывод о том, что старшие руководители FAA «чрезмерно озабочены достижением бизнес-ориентированных результатов заинтересованных сторон отрасли и не несут ответственности за решения, связанные с безопасностью полетов».
Проблема культуры Боинга
Отчет выходит далеко за рамки деталей конкретных недостатков, которые привели к авариям MAX, чтобы констатировать длительное ухудшение корпоративной культуры Boeing.
Бывший генеральный директор Гарри Стоунсифер - после того, как он присоединился к руководству после слияния с McDonnell Douglas в 1997 году - хвастался, что намеренно изменил давнюю культуру Boeing, «так что она работает как бизнес, а не как великая инженерная фирма».
В нем отмечается, что в период с 2013 по 2019 год, годы разработки 737 MAX, Boeing потратил 60 миллиардов долларов на дивиденды акционеров и обратный выкуп акций, инвестиционная стратегия, которая «могла сыграть ключевую роль в том, что Boeing не тратил достаточно денег на вопросы, критически важные для безопасной конструкции. и развитие MAX ».
«Многие нынешние и бывшие сотрудники Boeing, которые связались с комитетом с момента начала нашего расследования, выразили тревогу по поводу того пути, который, по их мнению, избрал Boeing» после слияния, говорится в отчете.
В конце отчета комитет отмечает, что, хотя Boeing неявно признал недостатки в MCAS своими действиями -
перепроектировал систему таким образом, чтобы она не срабатывала одним датчиком, повторно активируется и имеет ограниченные полномочия - Боинг продолжает избегать явного признания наличия каких-либо недостатков в конструкции.
Вместо этого Boeing неоднократно заявлял, что его единственная ошибка в конструкции MCAS заключалась в учете стандартных отраслевых предположений относительно времени реакции пилота, которые в реальной жизни оказались неверными. Эта формулировка косвенно обвиняет пилотов в аварийных полетах.
«Судя по всему, Boeing не полностью усвоил уроки авиакатастроф и не взял на себя ответственность за ошибки конструкции», - говорится в отчете. «Без этого признания трудно поверить, что Boeing внесет изменения, необходимые для повышения своей культуры безопасности».
737 MAX с исправлением для MCAS и другими изменениями находится на грани повторной сертификации. Уже в следующем месяце FAA может дать разрешение на возобновление полета.
Хавьер де Луис, сестра которого Грациэлла де Луис погибла в авиакатастрофе в Эфиопии, сообщил по электронной почте, что в отчете «тщательно излагаются неудачи Boeing и FAA, которые привели к гибели 346 человек».
«Прискорбно читать об ошибках, программном давлении и нормативных сбоях», - сказал де Луис, доктор философии. в аэрокосмической технике Массачусетского технологического института. «Это не то, что мы должны видеть».
Его беспокоит стенограмма интервью с боссом 737 MAX Леверкуном, который заявил,
что не считает разработку MAX неудачей .
«Это заявление ошеломляет своим высокомерием», - написал де Луис. «Если 346 смертей в новом самолете - это не неудача, то что же тогда?»
Chair of House committee says it's 'mind boggling' that both Boeing and the FAA certified the 737 MAX as complying with all safety regulations.
www.seattletimes.com