Расследование завершено Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 в Московской области 11.02.2018 - обсуждение

Реклама
А что в авиации не человеческий фактор?
==============
Практически любое происшествие на транспорте связано с ЧФ. Речь шла о том , что количество людей в кокпите уменьшает его.Спорно.Я мотивировал тем ,что что каждый дополнительный член экипажа есть дополнительный ЧФ. Не согласны ?
 
А по какой причине происходит отказ?
ну это в сэсэсэре Лаврентий Павлович изрёк: "Каждая ошибка имеет имя, отчество и фамилию":mad:

Но ощибка (error)-это не отказ (failure).
Ошибка- Человеческий фактор.

А отказ- нет, потому что он неизбежен (единственное что вероятность у разных отказов- разная, но приемлемая по сертификационным документам для перевозки пассажиров)

"Функциональные отказы, а значит и их последствия, при определённых допущениях являются случайными событиями [ ]. В АП-25 [.] вводится классификация случайных событий по признаку частоты возникновения...
Требованиями АП-25 [ ] устанавливается, что самолёт должен быть спроектирован и построен таким образом, чтобы в ожидаемых условиях эксплуатации при действиях экипажа в соответствии с Руководством по лётной эксплуатации:
1. Любой функциональный отказ одной системы, приводящий к усложнению условий полёта, оценивался как событие умеренно вероятное:
1(Г5 < Q < 1C)-3,
где Q — вероятность функционального отказа. Крайне нежелательно, но допустимо, оценивать функциональный отказ одной системы, приводящий к усложнению условий полёта, как событие частое: Q < 10~3.
В данном пособии рекомендуется принимать Q « 10~5.
2. Любой функциональный отказ одной системы, приводящий к возникновению сложной ситуации, оценивался как событие маловероятное:
1 (Г7 < Q < 1(Г5.
В данном пособии для невыполнения полётного задания рекомендуется принимать Q « 10~6, для сложной ситуации Q « 10~7.
3. Любой функциональный отказ одной системы, приводящий к возникновению аварийной ситуации, оценивался как событие крайне маловероятное:
1(Г9 < Q < 1(Г7.
В данном пособии рекомендуется принимать Q « 10~8.
4. Любой функциональный отказ одной системы, приводящий к возникновению катастрофической ситуации, оценивался как событие практически невероятное: Q < 10~9."

С. В. Мрыкин
Последствия функциональных отказов самолётных систем
 
==============
Практически любое происшествие на транспорте связано с ЧФ. Речь шла о том , что количество людей в кокпите уменьшает его.Спорно.Я мотивировал тем ,что что каждый дополнительный член экипажа есть дополнительный ЧФ. Не согласны ?
не согласен.

Failure. An occurrence that affects the operation of a component, part, or element such
that it can no longer function as intended (this includes both loss of function and malfunction).
Note: Errors may cause failures but are not considered failures
(AC No: 23 .1309-1E,
Subject: SYSTEM SAFETY
ANALYSIS AND ASSESSMENT FOR
PART 23 AIRPLANES)
 
==============
Практически любое происшествие на транспорте связано с ЧФ. Речь шла о том , что количество людей в кокпите уменьшает его.Спорно.Я мотивировал тем ,что что каждый дополнительный член экипажа есть дополнительный ЧФ. Не согласны ?
Это так, но наличие третьего члена экипажа в критической аварийной ситуации снимает нагрузку с пилотов. Пилотирующий -пилотирует, не пилотирующий ведет связь и подтверждает действия пилотирующего, самолет летит и ситуация меняется и требует активного управления. Они оба заняты управлением самолетом. Кому читать книгу по действиям в особых ситуациях если нет возможности уйти в зону ожидания где можно спокойно оценить ситуацию и изучить все рекомендации?
 
Это так, но наличие третьего члена экипажа в критической аварийной ситуации снимает нагрузку с пилотов. Пилотирующий -пилотирует, не пилотирующий ведет связь и подтверждает действия пилотирующего, самолет летит и ситуация меняется и требует активного управления. Они оба заняты управлением самолетом. Кому читать книгу по действиям в особых ситуациях если нет возможности уйти в зону ожидания где можно спокойно оценить ситуацию и изучить все рекомендации?

самолёт ПИШЕТ сам основное ЧТО делать - главное- прочитать (я имею в виду современный самолёт).
 
Кому читать книгу по действиям в особых ситуациях если нет возможности уйти в зону ожидания где можно спокойно оценить ситуацию и изучить все рекомендации?
============
Пожар двигателя ( отвлечённый пример) на посадочной прямой требует чтения книги ? Особые ситуации отрабатываются на тренажере...
А вот "держать совет" в трёхчленном экипаже по принципу "кворум-элемента" и на его основании командиру принимать грамотное решение, да -несомненно легче.
* при условии, что командир - адепт Crew Resource Management
 
Реклама
На Ил-86 бортинженер спас самолет, который провалился под глиссаду, он оценил ситуацию и без команды сунул взлетный, самолет колесами сделал глубокие колеи в болоте перед торцом, но все же оторвался и в последствии с перелетиком благополучно сел на полосу. Бортинженер не помешал бы на любом современном самолете, это все вопросы тотальной экономии и оптимизации менеджеров.
На ИЛ-86 боринженер в полном соответствии с РЛЭ выполнял функцию атомата тяги при заходе на посадку. Так что автомат просто сделал своё дело. В нынешнее время роль автомата выполняет таки автомат. Я знаю что это не всегда всегда хорошо, просто заметил ради истины.
 
#удаление

Есть слово "препятствие". То, что человек, эволюционно созданный бегать, сможет воспринять дерево на пути как препятствие, считается самоочевидным.

Ну или по крайней мере тем, кто не сможет, водительские права стараются не давать.

Юрист (который Карабас) настойчиво критиковал наставление по АН-148, т.к. в нём не предписаны конкретные действия экипажа при явно неверных показаниях каких-то приборов - чему именно верить. По крайней мере, я понял его именно так.
Ему привели пример с деревом, он сослался на ПДД. У меня есть опыт общения в арбитраже с налоговскими и таможенными юристами, я знаю, что они (некоторые из них!) склонны совершенно бессовестно лгать.
Так вот: Карабас неоднократно повторил ссылку на "ПДД" в ответ на вопрос про "дерево". Я заинтересовался, проверил и сообщил результат: "Нет такой буквы!".
Если уж пошел уклон в юриспруденцию, то следует аккуратно обращаться со ссылками на нормативные акты.

Да, дополнительно: ПДД не содержит регламентации действий водителя при внезапном появлении на проезжей части любого препятствия, а не только дерева.

#удаление
 
Читаю всё это, и не покидает ощущение какой-то сюрреалистичности происходящего. Безопасность и надежность - это в значительной степени статистические категории, любой желающий при помощи гугла может прикинуть количество взлетов-посадок, совершаемых "А" и "Б" по всему миру за сутки. Сравнить количество бортов и циклов со ВСЕЙ советско-российской пассажирской авиацией. Сравнить количество происшествий и катастроф. Осознать, что рассуждения о том, "как надо сделать, чтобы было правильно" и "а вот нашемарки надежнее" - это что-то вроде разработки курса "теоретические основы биомеханики коитуса для многодетных отцов" - занятие в такой же мере абсурдное и смешное.
 
Любой отказ это чья-то ошибка.
Тут ,коллега, я тоже не соглашусь, не любой отказ. Какой то элемент в блоке в любой момент может сгореть и без чьей то помощи , например наши любимые электролиты. Конечно можно это назвать ошибкой конструктора ,который использовал элемент с низкой надежностью, а производитель элемента может обвинить поставщика материалов используемых для изготовления этого элемента, но все мы знаем,что нельзя сконструировать абсолютно безотказную систему. Но такой же отказ блока может произойти и по вине радиомонтажника на заводе, который некачественно осуществил пайку этого элемента на плату. Тут уж явный ЧФ. Наша советская система ,при всем моем уважении к ней ,была паталогически несовершенна. Рубили в основном с плеча и наотмаш, так сказать ,работали по площадям, не разобравшись во всех тонкостях которые заставили человека нарушить технологию или правила эксплуатации. Сам был неоднократно абсолютно не заслуженно порот. Главный принцип - застращать,чтоб не нарушали, а не разобраться с тем какие факторы привели к этому событию. В этом плане, наши коллеги за рубежом выполнили колоссальнейшую работу по изучению человеческого фактора в гражданской авиации. И ими изучены и описаны наверное все причины,которые могут заставить человека совершить ошибку. Все это мы теперь изучаем и даже сдаем зачеты, но когда возникает реальная ситуация , руководство по любому случаю снова достает розги и первая мысль исполнителя это скрыть то что произошло любыми путями. А это самое страшное ,что можно представить себе в нашей сфере. Я не знаю конечно ,как там на практике за рубежом, может там практика тоже расходится с теорией, но нам есть о чем задуматься и это определенно должно быть сделано на всех уровнях системы ГА.
 
Читаю всё это, и не покидает ощущение какой-то сюрреалистичности происходящего. Безопасность и надежность - это в значительной степени статистические категории, любой желающий при помощи гугла может прикинуть количество взлетов-посадок, совершаемых "А" и "Б" по всему миру за сутки. Сравнить количество бортов и циклов со ВСЕЙ советско-российской пассажирской авиацией. Сравнить количество происшествий и катастроф. Осознать, что рассуждения о том, "как надо сделать, чтобы было правильно" и "а вот нашемарки надежнее" - это что-то вроде разработки курса "теоретические основы биомеханики коитуса для многодетных отцов" - занятие в такой же мере абсурдное и смешное.
Вы нам что хотите предложить то? Так и ездить на Мерседесах? Только недавно два Боинга воткнулось в ВПП двух российских аэропортах, что там Гугл говорит об этом?
 
============
Пожар двигателя ( отвлечённый пример) на посадочной прямой требует чтения книги ? Особые ситуации отрабатываются на тренажере...
А вот "держать совет" в трёхчленном экипаже по принципу "кворум-элемента" и на его основании командиру принимать грамотное решение, да -несомненно легче.
* при условии, что командир - адепт Crew Resource Management
Согласен ,ситуации "ПО ПАМЯТИ" я конечно не имел ввиду.
 
Сравнить количество происшествий и катастроф.
ВНЕЗАПНО, сравнивать нужно не количество, а причины. Точно так же внезапно выяснится, что матчасть что там, что тут роль играет весьма второстепенную. А если не матчасть, что что остаётся? Правильно - подготовка.
Однако, разумеется, что количество казалось бы второстепенных проблем с матчастью объяктивно работают и на количество происшествий. Безошибочные Чаки Норрисы нигде в кабинах не сидят.
 
Вы нам что хотите предложить то? Так и ездить на Мерседесах? Только недавно два Боинга воткнулось в ВПП двух российских аэропортах, что там Гугл говорит об этом?
их (исправных) воткнули пайлоты, а до этого ещё воткнули - и также в российских аэропортах
 
их (исправных) воткнули пайлоты, а до этого ещё воткнули - и также в российских аэропортах
Турки входят в число воткнувших, надеюсь? Если брать среднююпо палате погоду, то в общем мне кажется можно поговорить, что со взлетом и посадкой в сложных метеусловиях в России пилоты все же сталкиваются чаще, то есть в целом нагрузка больше. Это разумеется не к тому, что все ок, я нашел причину, расходимся - это к неким скорее воскресным абстрактным рассуждениям. И к ним же - существует как ни крути национальный менталитет. Он не лучше и не хуже, но скажем так, на мой взгляд в России народ в силу воспитания и культурной традиции больше склонен принимать решения, а не летать по талмуду (не про рлэ сейчас, а про всяческие тома действий во внештатных ситуациях), ну и раздолбайства больше, общий уровень технической грамотности на порядок ниже, хотя бы в силу того, что любой американец и немец с детства скорее всего живут в доме, где в гараже склад инструментов и где принято все по-максимуму делать своими руками, а в малогабаритной квартире лишний разводной ключ положить некуда. Так что да, запад слелал некую отличную систему и подготовки, и авиастроения, она доказала свою эффективность там, но вот в принципе на уровне концепта насколько она хороша на не-западе это вопрос открытый. Можно конечно как это сделали арабы - купить еще и пилотов, но можно все же и идти своим путем и не факт, что этот путь будет априори неправильным
 
Реклама
ВНЕЗАПНО, сравнивать нужно не количество, а причины. Точно так же внезапно выяснится, что матчасть что там, что тут роль играет весьма второстепенную. А если не матчасть, что что остаётся? Правильно - подготовка.
Однако, разумеется, что количество казалось бы второстепенных проблем с матчастью объяктивно работают и на количество происшествий. Безошибочные Чаки Норрисы нигде в кабинах не сидят.

сидят иногда;)

Sully 2016 Plane Crash Scene Landing in the Hudson River
 
Назад