Расследование завершено Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 в Московской области 11.02.2018 - обсуждение

А что в авиации не человеческий фактор?
==============
Практически любое происшествие на транспорте связано с ЧФ. Речь шла о том , что количество людей в кокпите уменьшает его.Спорно.Я мотивировал тем ,что что каждый дополнительный член экипажа есть дополнительный ЧФ. Не согласны ?
 
А по какой причине происходит отказ?
ну это в сэсэсэре Лаврентий Павлович изрёк: "Каждая ошибка имеет имя, отчество и фамилию"

Но ощибка (error)-это не отказ (failure).
Ошибка- Человеческий фактор.

А отказ- нет, потому что он неизбежен (единственное что вероятность у разных отказов- разная, но приемлемая по сертификационным документам для перевозки пассажиров)

"Функциональные отказы, а значит и их последствия, при определённых допущениях являются случайными событиями [ ]. В АП-25 [.] вводится классификация случайных событий по признаку частоты возникновения...
Требованиями АП-25 [ ] устанавливается, что самолёт должен быть спроектирован и построен таким образом, чтобы в ожидаемых условиях эксплуатации при действиях экипажа в соответствии с Руководством по лётной эксплуатации:
1. Любой функциональный отказ одной системы, приводящий к усложнению условий полёта, оценивался как событие умеренно вероятное:
1(Г5 < Q < 1C)-3,
где Q — вероятность функционального отказа. Крайне нежелательно, но допустимо, оценивать функциональный отказ одной системы, приводящий к усложнению условий полёта, как событие частое: Q < 10~3.
В данном пособии рекомендуется принимать Q « 10~5.
2. Любой функциональный отказ одной системы, приводящий к возникновению сложной ситуации, оценивался как событие маловероятное:
1 (Г7 < Q < 1(Г5.
В данном пособии для невыполнения полётного задания рекомендуется принимать Q « 10~6, для сложной ситуации Q « 10~7.
3. Любой функциональный отказ одной системы, приводящий к возникновению аварийной ситуации, оценивался как событие крайне маловероятное:
1(Г9 < Q < 1(Г7.
В данном пособии рекомендуется принимать Q « 10~8.
4. Любой функциональный отказ одной системы, приводящий к возникновению катастрофической ситуации, оценивался как событие практически невероятное: Q < 10~9."

С. В. Мрыкин
Последствия функциональных отказов самолётных систем
 
не согласен.

Failure. An occurrence that affects the operation of a component, part, or element such
that it can no longer function as intended (this includes both loss of function and malfunction).
Note: Errors may cause failures but are not considered failures
(AC No: 23 .1309-1E,
Subject: SYSTEM SAFETY
ANALYSIS AND ASSESSMENT FOR
PART 23 AIRPLANES)
 
Это так, но наличие третьего члена экипажа в критической аварийной ситуации снимает нагрузку с пилотов. Пилотирующий -пилотирует, не пилотирующий ведет связь и подтверждает действия пилотирующего, самолет летит и ситуация меняется и требует активного управления. Они оба заняты управлением самолетом. Кому читать книгу по действиям в особых ситуациях если нет возможности уйти в зону ожидания где можно спокойно оценить ситуацию и изучить все рекомендации?
 
Реакции: ACJ

самолёт ПИШЕТ сам основное ЧТО делать - главное- прочитать (я имею в виду современный самолёт).
 
============
Пожар двигателя ( отвлечённый пример) на посадочной прямой требует чтения книги ? Особые ситуации отрабатываются на тренажере...
А вот "держать совет" в трёхчленном экипаже по принципу "кворум-элемента" и на его основании командиру принимать грамотное решение, да -несомненно легче.
* при условии, что командир - адепт Crew Resource Management
 
На ИЛ-86 боринженер в полном соответствии с РЛЭ выполнял функцию атомата тяги при заходе на посадку. Так что автомат просто сделал своё дело. В нынешнее время роль автомата выполняет таки автомат. Я знаю что это не всегда всегда хорошо, просто заметил ради истины.
 

Юрист (который Карабас) настойчиво критиковал наставление по АН-148, т.к. в нём не предписаны конкретные действия экипажа при явно неверных показаниях каких-то приборов - чему именно верить. По крайней мере, я понял его именно так.
Ему привели пример с деревом, он сослался на ПДД. У меня есть опыт общения в арбитраже с налоговскими и таможенными юристами, я знаю, что они (некоторые из них!) склонны совершенно бессовестно лгать.
Так вот: Карабас неоднократно повторил ссылку на "ПДД" в ответ на вопрос про "дерево". Я заинтересовался, проверил и сообщил результат: "Нет такой буквы!".
Если уж пошел уклон в юриспруденцию, то следует аккуратно обращаться со ссылками на нормативные акты.

Да, дополнительно: ПДД не содержит регламентации действий водителя при внезапном появлении на проезжей части любого препятствия, а не только дерева.

#удаление
 
Читаю всё это, и не покидает ощущение какой-то сюрреалистичности происходящего. Безопасность и надежность - это в значительной степени статистические категории, любой желающий при помощи гугла может прикинуть количество взлетов-посадок, совершаемых "А" и "Б" по всему миру за сутки. Сравнить количество бортов и циклов со ВСЕЙ советско-российской пассажирской авиацией. Сравнить количество происшествий и катастроф. Осознать, что рассуждения о том, "как надо сделать, чтобы было правильно" и "а вот нашемарки надежнее" - это что-то вроде разработки курса "теоретические основы биомеханики коитуса для многодетных отцов" - занятие в такой же мере абсурдное и смешное.
 
Реакции: ACJ
Любой отказ это чья-то ошибка.
Тут ,коллега, я тоже не соглашусь, не любой отказ. Какой то элемент в блоке в любой момент может сгореть и без чьей то помощи , например наши любимые электролиты. Конечно можно это назвать ошибкой конструктора ,который использовал элемент с низкой надежностью, а производитель элемента может обвинить поставщика материалов используемых для изготовления этого элемента, но все мы знаем,что нельзя сконструировать абсолютно безотказную систему. Но такой же отказ блока может произойти и по вине радиомонтажника на заводе, который некачественно осуществил пайку этого элемента на плату. Тут уж явный ЧФ. Наша советская система ,при всем моем уважении к ней ,была паталогически несовершенна. Рубили в основном с плеча и наотмаш, так сказать ,работали по площадям, не разобравшись во всех тонкостях которые заставили человека нарушить технологию или правила эксплуатации. Сам был неоднократно абсолютно не заслуженно порот. Главный принцип - застращать,чтоб не нарушали, а не разобраться с тем какие факторы привели к этому событию. В этом плане, наши коллеги за рубежом выполнили колоссальнейшую работу по изучению человеческого фактора в гражданской авиации. И ими изучены и описаны наверное все причины,которые могут заставить человека совершить ошибку. Все это мы теперь изучаем и даже сдаем зачеты, но когда возникает реальная ситуация , руководство по любому случаю снова достает розги и первая мысль исполнителя это скрыть то что произошло любыми путями. А это самое страшное ,что можно представить себе в нашей сфере. Я не знаю конечно ,как там на практике за рубежом, может там практика тоже расходится с теорией, но нам есть о чем задуматься и это определенно должно быть сделано на всех уровнях системы ГА.
 
Вы нам что хотите предложить то? Так и ездить на Мерседесах? Только недавно два Боинга воткнулось в ВПП двух российских аэропортах, что там Гугл говорит об этом?
 
Согласен ,ситуации "ПО ПАМЯТИ" я конечно не имел ввиду.
 
Сравнить количество происшествий и катастроф.
ВНЕЗАПНО, сравнивать нужно не количество, а причины. Точно так же внезапно выяснится, что матчасть что там, что тут роль играет весьма второстепенную. А если не матчасть, что что остаётся? Правильно - подготовка.
Однако, разумеется, что количество казалось бы второстепенных проблем с матчастью объяктивно работают и на количество происшествий. Безошибочные Чаки Норрисы нигде в кабинах не сидят.
 
их (исправных) воткнули пайлоты, а до этого ещё воткнули - и также в российских аэропортах
 
Турки входят в число воткнувших, надеюсь? Если брать среднююпо палате погоду, то в общем мне кажется можно поговорить, что со взлетом и посадкой в сложных метеусловиях в России пилоты все же сталкиваются чаще, то есть в целом нагрузка больше. Это разумеется не к тому, что все ок, я нашел причину, расходимся - это к неким скорее воскресным абстрактным рассуждениям. И к ним же - существует как ни крути национальный менталитет. Он не лучше и не хуже, но скажем так, на мой взгляд в России народ в силу воспитания и культурной традиции больше склонен принимать решения, а не летать по талмуду (не про рлэ сейчас, а про всяческие тома действий во внештатных ситуациях), ну и раздолбайства больше, общий уровень технической грамотности на порядок ниже, хотя бы в силу того, что любой американец и немец с детства скорее всего живут в доме, где в гараже склад инструментов и где принято все по-максимуму делать своими руками, а в малогабаритной квартире лишний разводной ключ положить некуда. Так что да, запад слелал некую отличную систему и подготовки, и авиастроения, она доказала свою эффективность там, но вот в принципе на уровне концепта насколько она хороша на не-западе это вопрос открытый. Можно конечно как это сделали арабы - купить еще и пилотов, но можно все же и идти своим путем и не факт, что этот путь будет априори неправильным
 

сидят иногда
Sully 2016 Plane Crash Scene Landing in the Hudson River