Расследование завершено Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 в Московской области 11.02.2018 - обсуждение

Появились в результате осознания, что там где присутствует ЧФ невозможное становится возможным, а практически невероятное событие (по расчету надёжности) становится событием с вероятностью 1,0. Отказ двух двигателей тоже невероятное событие, но в РЛЭ оно присутствует. Кто-то может объяснить почему?
Отказ двух двигателей не входит в понятие невероятного события и может произойти по многочисленным причинам ,это попадание птиц, некачественное топливо или его полная выработка и так далее. И это может произойти при полном соблюдении экипажем РЛЭ. А в нашем случае отказ параметра скорости произошел из за нарушения правил эксплуатации.
 
Реклама
А также организации летной работы и обучения! Безопасность штука комплексная.

Абсолютно верно. Эта катастрофа началась еще на земле, когда планирование посадило в одну кабину свежевведенного командира и вчерашнего "курсанта". А дальше как снежный ком: халатное отношение к выполнению контрольной карты проверок и неосознанные действия при выполнении процедуры unreliable speed с отдачей штурвала от себя и последующим ударом об планету. По сути происшествия - Казанский В737 под копирку.

Отказ двух двигателей тоже невероятное событие в РЛЭ оно присутствует. Кто-то может объяснить почему?

Потому что а) отказ двух двигателей - вероятное событие и неоднократно случалось в истории авиации с различными последствиями (ATR-72 c кривым индикаторов кол-ва топлива, В747 залетевший в вулканический пепел, В737 ориджинал - на вскидку)
б) некоторые летчики имели неосторожность выключать рабочий двигатель вместо отказавшего по ошибке - недавний случай с ATR.
 
Отказ двух двигателей не входит в понятие невероятного события и может произойти по многочисленным причинам ,это попадание птиц, некачественное топливо или его полная выработка и так далее. И это может произойти при полном соблюдении экипажем РЛЭ. А в нашем случае отказ параметра скорости произошел из за нарушения правил эксплуатации.
Да, есть в АП-25 прямые требования по отказу всех двигателей, 25.671(d), 25.903(e). По отказу всех датчиков скорости требований в АП-25 не нашел.
 
Да многие похоже в танке сидят.
Нет этого в РЛЭ потому что мы выясняли уже что отказ всех 3 каналов ППД может быть:

А. Не сняты заглушки с ППД
Б. Не включён обогрев ППД, в условиях обледенения.

Нигде не предполагается что пилоты не будут читать контрольную карту и не включат обогрев ППД, который на исполнительном стоит номером один.

1.Обогрев ППД

= =

ВКЛЮЧЕН

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


Или как по Вашему должно быть в РЛЭ?

А. Что делать если не сняли заглушки?
Б. Что делать если забыли включить обогрев ППД?
 
Последнее редактирование:
Гудзон это очень показательный случай - прекрасно подготовленный, в лучших традициях самой "летающей" нации экипаж, самолёт и ОВД полностью укомплектованные всеми инструкциями на все случаи жизни и соответственно результат - все живы и здоровы...
Однако этот результат был достигнут благодаря решению которое противоречило правилам и было принято не быстродействующим и не совершенным РАЗУМОМ ЛЁТЧИКА в разрез с этими правилами.
Не может быть инструкций и процедур на все случаи жизни!
Лётчик должен уметь ЛЕТАТЬ - управлять ЛА оптимальным в данный момент образом полагаясь на комплексные показания основных приборов и свой опыт и это должно быть натренировано смолоду, сидеть крепко на подкорке и в основных рефлексах, чтобы мощный выброс адреналина и нервное напряжение не могли сломать стереотип считывания и осмысления информации со ВСЕХ основных приборов самолётовождения.
Вот тогда можно будет рассуждать о безопасности полётов, а пока это лотерея - какой экипаж попадёт в сложные условия, если хороший, то мы об этом скорее всего не узнаем, а если другой, то будем долго обсуждать и сокрушаться - ну как же так...
 
«слегка снижен»
Любопытная фраза. Так он в рамках закона и требований, или нет? Нарушения то нашли?

была возможность сегодня направлять финансовые ресурсы на повышение безопасности полетов. Но этого, к сожалению, не делали
Без списка нарушений эта фраза может быть сказана про любого перевозчика...

Очень похоже что правильный перевод примерно таков - "мы (пока) ничего не нашли, но они все равно плохие"...
 
Любопытная фраза. Так он в рамках закона и требований, или нет? Нарушения то нашли?
Без списка нарушений эта фраза может быть сказана про любого перевозчика...
Очень похоже что правильный перевод примерно таков - "мы (пока) ничего не нашли, но они все равно плохие"...
А вот информация с другого ресурса:
Ространснадзор примет жесткие меры в отношении "Саратовских авиалиний" после катастрофы Ан-148
tr.gif

13 марта 2018 г., AEX.RU – В Ространснадзоре сообщили о возможных «жестких мерах» в отношении авиакомпании «Саратовские авиалинии» после катастрофы самолета Ан-148 в Подмосковье. Об этом сообщил глава ведомства Виктор Басаргин.

«Меры будут приняты самые жесткие в отношении всех участников процесса», — сказал г-н Басаргин.

Пока, действительно, вопросов больше, чем ответов...
 
Интересный поворот сюжета. Можно согласиться с Вами, что пилоты были как минимум растеряны. Но сигнализация не несёт гипнотического действия. Она привлекает внимание и служит для распознавания ситуации, а не дает рекомендации. А дальше экипаж действует или по РЛЭ, или по памяти в соответствии с приобретенными при обучении навыками.

И я могу согласиться с тем, что "НЕ ДОЛЖНА". А вот как получилось?... Тут ведь цепочка событий должна быть исследована авиационными психологами. А у меня всего лишь дилетантские предположения просто из жизненного опыта.
Как я это понимаю: прежде всего - состав экипажа. Его психологическая готовность взаимодействовать с "умным самолетом". И практическая подготовка к такому взаимодействию. То есть: можно знать как, но не уметь выполнить это в конкретно сложившейся обстановке, отягощенной обстоятельствами.
Как бы это правильно сформулировать... человека пытаются "оцифровать", представить его действия в виде алгоритмов, чтобы совместить с теми информационными и управляющими сигналами, которые вырабатываются самолетной автоматикой. Понятно, что полностью сделать это нельзя. Ведь даже смысловую нагрузку сообщения без дополнительного комментария воспринимать можно двояко. И об этом уже тоже здесь писали не раз.
Скорость СРАВНИ.
Чтобы понять сказанное, надо разложить его по полочкам. И таковые существуют: СРАВНИ - глагол единственного числа, второго лица, совершенного вида, непереходный, действительный, повелительное наклонение (императив). Так что авторами сообщения, что бы они сами по этому поводу ни думали, использована форма требования действий, а не подсказка в поиске причин неправильных показаний приборов. И приоритетность требуемых действий не согласована с методикой обучения пилотированию самолета при отказе систем измерения воздушной скорости.
То есть конструктор систем, входящих в диалог с человеком, должен понимать, что желаемое не всегда есть действительное.
И индикация состояния в определенном диапазоне ситуаций не должна подменяться указаниями по действиям, собранными в другом источнике информации находящемся на борту самолета.
 
Реклама
Так что авторами сообщения, что бы они сами по этому поводу ни думали, использована форма требования действий, а не подсказка в поиске причин
Это общепринятая практика. Именно императив. Чтобы не думали, что делать, а сразу делали то, что нужно. Пример Сигнальных табло (что вспомнил): ПРОВЕРЬ ВЫСОТУ, УБАВЬ СКОРОСТЬ, ВЫПУСТИ ШАССИ, ОТПУСТИ ТОРМОЗА. Речевые сообщения аналогично: ТЯНИ ВВЕРХ, НЕ СНИЖАЙСЯ итд.
 
Это общепринятая практика. Именно императив. Чтобы не думали, что делать, а сразу делали то, что нужно. Пример Сигнальных табло (что вспомнил): ПРОВЕРЬ ВЫСОТУ, УБАВЬ СКОРОСТЬ, ВЫПУСТИ ШАССИ, ОТПУСТИ ТОРМОЗА. Речевые сообщения аналогично: ТЯНИ ВВЕРХ, НЕ СНИЖАЙСЯ итд.

Вот эта "общепринятость" и могла в данном случае оказать плохую услугу.
Ну здесь же не раз и не два говорилось о том, что в ДАННОМ случае действия пилотов должны были быть другими. Во всяком случае - их порядок. А "умный самолет" в ультимативном порядке потребовал порядок действий, который многими пилотами на этой ветке не одобрен.
Я не против того, чтобы императив выдавался пилотам по необходимости. "Тяни вверх" приоритетная команда, как и "Выпусти шасси".
Речь идет о том, что императивные команды формируют у пилота потребность в их исполнении. Немедленном. Что, как видно на примере обсуждаемой трагедии, не всегда оправдано. ИМХО.
 
...Не может быть инструкций и процедур на все случаи жизни!
Лётчик должен уметь ЛЕТАТЬ - управлять ЛА оптимальным в данный момент образом полагаясь на комплексные показания основных приборов и свой опыт и это должно быть натренировано смолоду, сидеть крепко на подкорке и в основных рефлексах, чтобы мощный выброс адреналина и нервное напряжение не могли сломать стереотип считывания и осмысления информации со ВСЕХ основных приборов самолётовождения.
Вот тогда можно будет рассуждать о безопасности полётов, а пока это лотерея - какой экипаж попадёт в сложные условия, если хороший, то мы об этом скорее всего не узнаем, а если другой, то будем долго обсуждать и сокрушаться - ну как же так...

Вопрос подготовки пилота - вопрос вопросов во все времена существования авиации. И методический, и там, где экономика играет существенную роль в обществе - финансовый. Фактически, в управлении самолетами сейчас участвуют пилоты разных школ подготовки. И не по их названию, а по используемым для этого программам. Не могу сравнивать то, что было в мои годы - аэроклубовский КУЛП СП (первый самостоятельный полет на КАИ-12 в мае 1964 года), с тем, что заложено в программы подготовки летных училищ сегодня. Но мои сверстники закончили свою летную деятельность не так уж и давно: не прошло и десяти лет. И уровни подготовки действующих пилотов все-таки остаются различными. Безусловно, в ходе полетов они друг друга подтягивают. Но...

Заметьте, на фоне насыщения самолетов системами автоматизации полета, когда (об этом не раз писали на авиафорумах) экипажам существенно ограничивают возможность ручного пилотирования (и манагеры а/к, и всевозможные комиссии, озабоченные эффективностью воздушного пространства: т.е. извлечением прибыли с его кубометра в ИКАО, вводящие RVSM, PBN, RNP AR). И происходит если не разрыв шаблона, то деформация того наследия, что получено в процессе летного обучения. То есть - поддержания навыков пилотирования самолета в такой ситуации менеджмента воздушного пространства должно найти свое место в необходимом объеме тренировок на земле (FFS) или в выделении трасс (участков трасс) где экипажам будет предписано пилотирование в ручном режиме.

В любой сфере деятельности человека переходные периоды всегда самые сложные. А когда прогресс, закусив удила, рвется вперед, происходит неизбежное моральное отставание того, что у человека имеется с тем новым, что он уже может получить. И возможность существенного обновления предусмотреть возможно далеко не всегда. Всякие там NEXTы рано или поздно исчерпывают возможности модернизации, но при этом с рынка не уходят: они остаются "на периферии" то ли для сохранения (на всякий случай) той школы пилотирования, которая позволяла на них летать, то ли для устранения конкурента путем поддержания неконкуретоспособности позарившихся на цену бывших NEXTов, которым под благовидным предлогом неадекватной оснащенности могут в любой момент ограничить полеты на "хлебные" аэродромы. Ну, время такое...
 
В узколокальном рассмотрении.
Уважаемый Ariec 71, в узколокальном рассмотрении- это как? Я больше чем vim1968 скажу- с невключения обогрева не аварийная ситуация развиваться началась. Если на вопросы могли ли пилоты: а) не включить, б) не читать карту на исполнительном, в) взлететь с индикацией на КИСС ответить - "да, могли"- борт был обречен.
 
Уважаемый Ariec 71, в узколокальном рассмотрении- это как? Я больше чем vim1968 скажу- с невключения обогрева не аварийная ситуация развиваться началась. Если на вопросы могли ли пилоты: а) не включить, б) не читать карту на исполнительном, в) взлететь с индикацией на КИСС ответить - "да, могли"- борт был обречен.
По вашей логике. Не включили обогрев или не сняли заглушки, обречён?
 
По вашей логике. Не включили обогрев или не сняли заглушки, обречён?
По моей логике- так как я сказал- если: не включили, не прочитали, взлетели с индикацией невключения. Тогда да- обречен. Вы считаете, что у таких пилотов был шанс разрулить ситуацию, возникшую дальше?
 
Абсолютно верно. Эта катастрофа началась еще на земле, когда планирование посадило в одну кабину свежевведенного командира и вчерашнего "курсанта". А дальше как снежный ком: халатное отношение к выполнению контрольной карты проверок и неосознанные действия при выполнении процедуры unreliable speed с отдачей штурвала от себя и последующим ударом об планету. По сути происшествия - Казанский В737 под копирку.
QUOTE]

Ну, совсем не под копирку. С казанским под копирку ростовский боинг.
 
Любопытная фраза.
А мне показалась любопытной другая фраза:
Говоря о причинах крушения самолета, Басаргин заявил, что это были и «ошибки пилотирования», и «вопросы, связанные с особенностями самого воздушного судна».
Хотелось бы подробностей об этих-самых "особенностях".
 
Реклама
По моей логике- так как я сказал- если: не включили, не прочитали, взлетели с индикацией невключения. Тогда да- обречен. Вы считаете, что у таких пилотов был шанс разрулить ситуацию, возникшую дальше?
Ситуация подобная вполне разруливаема. Такой отказ совершенно не фатален.
 
Назад