Катастрофа самолета RRJ-95LR-100 RA-89049 в Московской области 12.07.2024 - обсуждение

[constructor]

1. Приготовьте ДУА на замену.
2. Проверьте метки на накладке и фюзеляже. При необходимости обновите метки.
3. Снимите датчик вместе с накладкой.
4. Отсоедините провода.
5. Снимите датчик с накладки.
6. Установите новый датчик на накладку.
7. Присоедините провода.
8. Установите датчик и накладку на фюзеляж, совместив метки.

И где тут можно ошибиться?

 

[WWs]

1. Приготовьте ДУА на замену.
2. Проверьте метки на накладке и фюзеляже. При необходимости обновите метки.
3. Снимите датчик вместе с накладкой.
4. Отсоедините провода.
5. Снимите датчик с накладки.
6. Установите новый датчик на накладку.
7. Присоедините провода.
8. Установите датчик и накладку на фюзеляж, совместив метки.

И где тут можно ошибиться?

Там, где между снятием одного датчика и установкой другого проходит длительное время. Так как датчики снимают чтобы поставить на другой самолет. Дефицит понимаешь. Пока этот борт простаивает по какой либо причине. Имитатор датчика, чтобы сразу все собрать обратно с ним на время простоя не придумали.

 

[Denis Rook]

1. Приготовьте ДУА на замену.
2. Проверьте метки на накладке и фюзеляже. При необходимости обновите метки.
3. Снимите датчик вместе с накладкой.
4. Отсоедините провода.
5. Снимите датчик с накладки.
6. Установите новый датчик на накладку.
7. Присоедините провода.
8. Установите датчик и накладку на фюзеляж, совместив метки.

И где тут можно ошибиться?

У них была другая задача
1. принесите со склада парочку накладок и ДУА
2. поставьте ДУА в накладку
3. Привинтите накладку совместив какие-то метки с какими-то
4. Закончите рабочий день
5. на следующий день на работу не приходите.
далее выполняет другой техник.
6. Возьмите оставшийся ДУА и приделайте к нему накладку
7. Привинтите накладку на оставшееся свободное место, совместив какие-то метки с какими-то.

 

[constructor]

Там, где между снятием одного датчика и установкой другого проходит длительное время. Так как датчики снимают чтобы поставить на другой самолет. Дефицит понимаешь. Пока этот борт простаивает по какой либо причине. Имитатор датчика, чтобы сразу все собрать обратно с ним на время простоя не придумали.

Вэл. Хорошо. Если нам нужно только снять датчик.

1. Проверьте метки на накладке и фюзеляже. При необходимости обновите метки.
2. Снимите датчик вместе с накладкой.
3. Отсоедините провода.
4. Снимите датчик с накладки.
5. Установите накладку на фюзеляж, совместив метки.
6. Сдайте ДУА на склад.

И где тут можно ошибиться?

 

[constructor]

У них была другая задача
1. принесите со склада парочку накладок и ДУА
2. поставьте ДУА в накладку
3. Привинтите накладку совместив какие-то метки с какими-то
4. Закончите рабочий день
5. на следующий день на работу не приходите.
далее выполняет другой техник.
6. Возьмите оставшийся ДУА и приделайте к нему накладку
7. Привинтите накладку на оставшееся свободное место, совместив какие-то метки с какими-то.

То есть к технологии замены датчиков претензий нет. А вот другая задача, это то что и привело к тяжким последствиям.

 

[Fed14400]

Вэл. Хорошо. Если нам нужно только снять датчик.

1. Проверьте метки на накладке и фюзеляже. При необходимости обновите метки.
2. Снимите датчик вместе с накладкой.
3. Отсоедините провода.
4. Снимите датчик с накладки.
5. Установите накладку на фюзеляж, совместив метки.
6. Сдайте ДУА на склад.

И где тут можно ошибиться?

о сколько нам ошибок трудных готовит ... гений чего-то там ...

первый закон мерфи ... во всей его красе ... eсли есть несколько способов что-то сделать (неправильно), и один из них ведет к катастрофе, то кто-нибудь обязательно выберет именно этот способ.

 

[constructor]

о сколько нам ошибок трудных готовит ... гений чего-то там ...

первый закон мерфи ... во всей его красе ... eсли есть несколько способов что-то сделать (неправильно), и один из них ведет к катастрофе, то кто-нибудь обязательно выберет именно этот способ.

Не так. Правильно будет - то кто-нибудь когда-нибудь выберет этот способ, если ему позволят это сделать. Как раз обязанность ответственного лица, чтобы это "когда-нибудь" никогда не наступило.

 

[Denis Rook]

То есть к технологии замены датчиков претензий нет. А вот другая задача, это то что и привело к тяжким последствиям.

Тут слово "замена" двусмысленно, обычно это "возьми новое - отвинти старое - привинти новое - выкинь старое". А здесь не столько заменяют, сколько устанавливают заново принесенное со склада. Отсюда и возможность путаницы лево-право.

 

[7747]

Там, где между снятием одного датчика и установкой другого проходит длительное время. Так как датчики снимают чтобы поставить на другой самолет. Дефицит понимаешь. Пока этот борт простаивает по какой либо причине. Имитатор датчика, чтобы сразу все собрать обратно с ним на время простоя не придумали.

Надо было накладку не сдавать на склад, а прикрутить на свою позицию без датчика. Мутная история, то ли техники перепутали, то ли на складе. Возможно вообще все по другому было, а историю придумали ответственность размыть.

 

[Denis Rook]

Не так. Правильно будет - то кто-нибудь когда-нибудь выберет этот способ, если ему позволят это сделать. Как раз обязанность ответственного лица, чтобы это "когда-нибудь" никогда не наступило.

А кто тут мог не допустить, если работу завершал техник-2, который и должен был смотреть чтобы все было сделано правильно.

 

[stranger267]

1. Приготовьте ДУА на замену.
2. Проверьте метки на накладке и фюзеляже. При необходимости обновите метки.
3. Снимите датчик вместе с накладкой.
4. Отсоедините провода.
5. Снимите датчик с накладки.
6. Установите новый датчик на накладку.
7. Присоедините провода.
8. Установите датчик и накладку на фюзеляж, совместив метки.

И где тут можно ошибиться?

Да где угодно. Дырки не там. датчик не той модели. Провода перепутали. Датчик с другой стороны. Фантазии безграничны.

Поэтому всегда должна быть ПРОВЕРКА РЕЗУЛЬТАТА. А не _прикрутили, визуально все ОК, летите_.

А еще должно быть предупреждение что эти датчики - критический элемент. Так как в 90% случаев датчики УА - малозначительное устройство. Ну соврет, отключат его и дальше полетят. А на SSJ это не так. Техники же привыкли к незначительности всего этого - даже если перепутапть все на Боинге 737 он не упадет, а только слегка обидится. В крайнем случае пилоты триммер отключат. А на SSJ это не так.

А вариантов напутать столько что все их не предусмотришь. Нет защиты от дурака с инициативой, хотя в данном случае и без таких обошлись.

 

[nozzle]

То есть к технологии замены датчиков претензий нет.

Это их нет у Вас, а у следаков они, наверняка, есть и главное, чего Вы упустили:"Так как съемная накладка [3], относительно которой позиционируется датчик [13], является невзаимозаменяемой, в технологии работы РЭ содержится примечание.
Примечание: ВНИМАНИЕ: УСТАНАВЛИВАЙТЕ НАКЛАДКУ (3) ПОВТОРНО ТОЛЬКО НА ТО МЕСТО ОБШИВКИ ФЮЗЕЛЯЖА, С КОТОРОГО ОНА БЫЛА СНЯТА. стр.108 Отчет МАК
Так вот, первое, что должны были сделать два авиатехника, которые ДУА устанавливали, на складе они обязаны были удостоверится с какого борта та и другая накладка. Если накладки не были подписаны и место их прежней установки было им неизвестно, то они обязаны были доложить руководству и курить бамбук пока начальство не решит вопрос с установкой по технологии с квадрантом.
Вместо этого, оба два авиатехника поставили накладки не задумываясь о том,где они стояли ранее, отсюда Вывод: "РЭ авиатехники не читали и не знали требований РЭ, хотя знать РЭ они были обязаны, поскольку они авиаспециалисты сертифицированные ФАП-147, а не лохи с соседнего базара".

 

[nozzle]

Нет защиты от дурака с инициативой, хотя в данном случае и без таких обошлись.

Авиатехники не были "дураками с инициативой", им поручили работу - это не их инициатива была, технологию они не знали, начальство их не контролировало, хотя звонок был 06 мая и начальство обязано было не допустить повторения того звонка: "инструктировать, убедиться в знаниях исполнителей технологии РЭ, проконтролировать". В любой ОТО есть аппарат ОТК (начальник и инженеры) это их обязанность проверять знания и соблюдение РЭ, снятие, хранение, установку - где они все были?, особенно с учетом уже произошедшего ранее косяка с ДУА 06 мая. Наверное, и ОТК не знало ничего о накладках?
Не надо накручивать, не было тут никакого форсмажора, так привыкли работать в ЦТО ЛАЗ, вот и получили "в итоге". Посадки будут, я не сомневаюсь - сейчас следаки Отчет прочитают и вскорости мы узнаем, что дело передано в суд.
Я бы за такое происшествие лишил Сертификата ОТО, нефиг таким конторам работать - куча начальства и ОТК:
Персонал, допущенный к ТО ВС RRJ-95LR-100 (по состоянию на 12.07.2024):
руководители – 13 чел., из них 6 подтверждающий персонал;
авиатехники – 33 чел., из них 21 – подтверждающий персонал,
12 – поддерживающий;
инженерно-технический персонал – 30 чел., из них 5 – подтверждающий; стр.101

 

[101]

У них была другая задача
1. принесите со склада парочку накладок и ДУА

Со склада или с соседнего борта?

 

[stranger267]

Авиатехники не были "дураками с инициативой", им поручили работу - это не их инициатива была, технологию они не знали, начальство их не контролировало, хотя звонок был 06 мая и начальство обязано было не допустить повторения того звонка: "инструктировать, убедиться в знаниях исполнителей технологии РЭ, проконтролировать". В любой ОТО есть аппарат ОТК (начальник и инженеры) это их обязанность проверять знания и соблюдение РЭ, снятие, хранение, установку - где они все были?, особенно с учетом уже произошедшего ранее косяка с ДУА 06 мая. Наверное, и ОТК не знало ничего о накладках?
Не надо накручивать, не было тут никакого форсмажора, так привыкли работать в ЦТО ЛАЗ, вот и получили "в итоге". Посадки будут, я не сомневаюсь - сейчас следаки Отчет прочитают и вскорости мы узнаем, что дело передано в суд.

Сажать надо разработчика этой хрени. КОторый не предусмотрел никаких проверок после любой замены или перестановки.

 

[Denis Rook]

Со склада или с соседнего борта?

В данном случае они получали на складе.

 

[nozzle]

Сажать надо разработчика этой хрени. КОторый не предусмотрел никаких проверок после любой замены или перестановки.

При чем тут разработчик?, он прописными буквами написал в РЭ: "накладки ставить только на то место, с которого их сняли".
Всего то и надо было сделать и не было бы катастрофы. И проверять там нечего, если ДУА установлен по технологии РЭ.

 

[VirPil]

всегда должна быть ПРОВЕРКА РЕЗУЛЬТАТА. А не _прикрутили, визуально все ОК, летите_.

Так и другие датчики - воздушной скорости, высоты и т.д. после установки не проверяют. Никто же в трубку Пито не дует с заданной силой.

При чем тут разработчик?,

При алгоритме, который на ровном месте убивает самолет.

 

[Kuriru]

Вэл. Хорошо. Если нам нужно только снять датчик.

1. Проверьте метки на накладке и фюзеляже. При необходимости обновите метки.
2. Снимите датчик вместе с накладкой.
3. Отсоедините провода.
4. Снимите датчик с накладки.
5. Установите накладку на фюзеляж, совместив метки.
6. Сдайте ДУА на склад.
И где тут можно ошибиться?

В п.5. ошибка. Не было такой операции в ТК на демонтаж датчика в 24году. Сейчас есть - накладки вообще не снимаются по новым ТК.

 

[Fed14400]

Сажать надо разработчика этой хрени. КОторый не предусмотрел никаких проверок после любой замены или перестановки.

ну насчет сажать вы погорячились ... косяк нужно исправлять ... это да ... а сажать ... за одного битого ... тем более, что их и так не очень много ...

вот если будет злой умысел доказан ... но здесь действительно скорее всего недостаток опыта и ресурсов ...