Общий анализ факторов выживаемости из окончательного отчёта по шереметьевскому пожару и немного про ручную кладь. Свидетель говорит, что несуны реально создавали затор и повлияли на возможность задних пассажиров продвинуться к выходу. Судебная экспертиза обнаружила до 62,5% карбоксигемоглобина в крови погибших пассажиров задних рядов, тела которых лежали в районе 6-10 рядов кресел, что говорит о том что они относительно долго продвигались по проходу и относительно долго оставались живыми.
" 2.5. Анализ факторов, влияющих на выживаемость при АП
....
Состав пассажиров
Среди пассажиров самолета женщины составляли 30 %, лица старше 50 лет – 16 %, женщины старше 50 лет – 3 %, были также два ребенка 11 и 12 лет. Лиц, испытывающих трудности при самостоятельном перемещении (маломобильные пассажиры) или получении информации, на борту самолета не было. В соответствии с сертификационными требованиями, при демонстрации аварийной эвакуации типовой состав пассажиров с нормальным здоровьем составляет: женщины – не менее 40 %, лица старше 50 лет – не менее 35 %; женщины старше 50 лет – не менее 15 %, кроме того, на борту должны быть три куклы, имитирующие детей в возрасте двух лет или менее. Таким образом, фактический состав пассажиров не являлся фактором, усложнявшим эвакуацию.
Освещенность
Эвакуация проводилась в светлое время суток, то есть, наиболее вероятно, фактический уровень освещенности был не менее предусмотренного сертификационными требованиями (3,2 лк). Таким образом, условия освещенности не являлись фактором, усложнявшим эвакуацию.
Ручная кладь
По объяснениям выживших пассажиров и членов кабинного экипажа, после грубого приземления произошло открытие некоторых багажных полок и выпадение ручной клади в проход пассажирского салона. При этом в объяснениях нет свидетельств того, что это в какой-либо степени затруднило им эвакуацию из самолета. В соответствии с сертификационными требованиями, при демонстрации аварийной эвакуации «примерно 50 % от общего среднего количества предметов ручной клади, багажа, одеял (пледов), подушек и других подобных предметов должно быть распределено в различных местах в проходах, подходах к аварийным выходам для создания небольших препятствий». В
результатах исследования тел погибших нет свидетельств того, что они могли получить травмы вследствие падения ручной клади с верхних багажных полок. Таким образом, открытие некоторых багажных полок и выпадение ручной клади в проход пассажирского салона не являлось фактором, усложнявшим эвакуацию.
В то же время, из показаний выживших пассажиров следует, что некоторые пассажиры при эвакуации забирали с собой ручную кладь в виде рюкзаков или небольших чемоданов. Эвакуация с ручной кладью противоречит установленным процедурам и создавала «заторы» в проходах.
Вот как выжившая пассажирка с места 15С описывает свои наблюдения: «... По пути к выходу я увидела (Должность, Фамилия), который доставал свою ручную кладь из верхней багажной полки, тем самым мешал другим пассажирам пройти к выходу. Кроме (Фамилия), были и другие незнакомые мне пассажиры, которые также доставали свою ручную кладь из верхних багажных полок, тем самым создавали непроходимый затор в проходе к выходу ... Сзади меня также находились пассажиры, которые тоже пытались пройти к выходу. Всем пассажирам было тяжело дышать из-за сильного дыма, которым был заполнен салон самолета ...».
Данная пассажирка эвакуировалась уже после покидания самолета бортпроводниками. После нее эвакуировались еще три пассажира. Тела нескольких пассажиров с задних рядов были обнаружены лежащими в проходе, в районе 6 – 10 рядов кресел, то есть они продвигались к передним выходам. Исходя из результатов судмедэкспертизы этих погибших (в крови был обнаружен карбоксигемоглобин в количестве до 62.5 %) и динамики распространения пожара, наиболее вероятно, сначала у них произошла потеря способности двигаться на фоне интоксикации организма продуктами горения, а смерть наступила позже из-за воздействия факторов высокой температуры.
С учетом изложенного, затруднение в продвижении к выходу, связанное с забором ручной клади рядом пассажиров, могло оказать влияние на тяжесть последствий из-за удлинения времени нахождения в зоне опасного воздействия на организм продуктов горения.
При этом старший бортпроводник в своих показаниях отмечает, что ручная кладь не мешала эвакуации непосредственно при выходе на трап.
Конфигурация используемых аварийных выходов
При эвакуации использовались только два передних выхода. Использовать задние выходы не было возможности из-за нахождения их в очаге пожара. В соответствии с сертификационными требованиями, при демонстрации аварийной эвакуации используются по одному из каждой пары выходов (в случае с RRJ-95B использовались выходы по правому борту). Таким образом, фактически сложившаяся ситуация в части возможности
использования аварийных выходов выходила за ожидаемые условия эксплуатации. Учитывая, что подавляющее большинство погибших сидели ближе к задней паре выходов, невозможность их использования могла явиться фактором, негативно повлиявшим на тяжесть последствий.
Паника и толчея в пассажирском салоне
Выжившие пассажиры из задней части салона в своих объяснениях отмечают (смотри раздел 1.18.17 настоящего отчета), что после третьего приземления и проникновения в салон дыма среди пассажиров началась паника. Из их показаний следует, что в проходе образовалась сильная толчея из-за того, что многие пассажиры практически одновременно самостоятельно (без команды бортпроводников) отстегнули привязные ремни и встали. Ситуация усугублялась сильным задымлением и тем, что часть пассажиров пыталась забрать свою ручную кладь.
Сильное задымление в задней части пассажирского салона, вызывавшее затруднение дыхания и жжение в глазах, инстинктивно вынуждало многих пассажиров, передвигавшихся к выходу, низко нагибаться, а некоторых из них передвигаться по проходу ползком, что снижало скорость передвижения.
Комиссия отмечает, что невозможно заранее прогнозировать, как поведут себя пассажиры в случае незапланированной эвакуации: немедленно встанут в проходе или начнут действовать по командам членов экипажа. Фактически, пассажиры действовали и вели себя так, как их вынуждала скоротечная и крайне опасная для жизни ситуация и насколько позволяли их личностные качества. При этом все пассажиры с задних рядов, которые выжили, действовали в инициативном порядке, не дожидаясь команд членов летного или кабинного экипажа.
Таким образом, фактор паники мог оказать негативное влияние на тяжесть последствий.
Раннее проникновение огня в пассажирский салон
Причиной смерти подавляющего большинства погибших в авиационном происшествии, наступившей в короткий промежуток времени, являются обширные термические повреждения тела от воздействия открытого пламени, сопровождавшиеся ожогами верхних дыхательных путей. О прижизненности нахождения пострадавших в условиях пожара свидетельствуют следы копоти в дыхательных путях, а также наличие карбоксигемоглобина в крови. В разделе 1.16.17 настоящего отчета изложены вероятные причины быстрого распространения пожара, одной из которых явилась так называемая «общая вспышка» в задней части пассажирского салона, где «компактно» находилось большинство тел погибших.
Согласно информации, предоставленной в ходе расследования NTSB, в апреле 1964 года FAA провела натурные испытания на самолете Douglas DC7 по оценке влияния пожара, возникающего после АП, на выживаемость. В сентябре того же года аналогичные испытания были проведены на самолете Lockheed L1649. В это же время FAAинициировала проведение исследований, направленных на предотвращение двух типов пожаров, возникающих при АП. Одним из типов как раз являлась «общая вспышка» (flash- over). Как отмечалось выше, данный эффект проявляется, когда обстановка пассажирской кабины (пожарная нагрузка) нагревается до определенной температуры и мгновенно самовоспламеняется на большой площади. В ходе натурных испытаний было установлено, что условия для выживания людей в неразрушенном фюзеляже самолета в условиях внешнего пожара от самолетного топлива сохраняются около двух минут, после чего нагрев пассажирского салона становится достаточно большим для возникновения эффекта «общей вспышки». Указанный временной интервал и был принят в качестве максимального для проведения аварийной эвакуации.
Поправка 121-2, выпущенная 3 марта 1965 года и озаглавленная «Правила, процедуры и оборудование для аварийной эвакуации; бортпроводники; распределение функций между членами экипажа при аварийной эвакуации» («Regulations, Procedures, and Equipment for Passenger Emergency Evacuation; Flight Attendants; and Assignment of Emergency Evacuation Functions for Crew Members»), требовала, чтобы аварийная эвакуация выполнялась максимально в течение 2 минут с использованием только половины из существующих выходов. Этой же поправкой вводился обязательный предполетный инструктаж по порядку аварийной эвакуации. В дальнейшем, с развитием технологий по обеспечению авариной эвакуации, включая обязательное наличие аварийных трапов, максимальное время было сокращено до 90 секунд.
Исходя из того, что огонь в заднюю часть пассажирского салона самолета проник не позднее 15:30:54 (то есть как максимум через 8 секунд после открытия первой двери для эвакуации), указанных 90 секунд у пассажиров, находившихся в задней части салона, не было.
То, что в пассажирском салоне быстро появился открытый огонь, о котором в своих показаниях говорит пассажир с места 18A (смотри раздел 1.18.17 настоящего отчета), находит подтверждение в наличии ожоговых травм в результате воздействия открытого пламени, полученных выжившими пассажирками, занимавшими места 12D и 15С. Клинические диагнозы соответственно: «Тяжелая ингаляционная травма. Ожогдыхательных путей III степени. Ожог пламенем I-II-III степени 15 % тела: лица, спины, кистей. Ожог конъюнктивы I степени» и «Ожог пламенем лица, туловища, верхних конечностей I-II степени 15 % тела. Термоингаляционная травма II степени. Ожог глаз I степени. Отравление продуктами горения». Эти женщины, единственные из выживших пассажиров, получили ожоговые травмы тела, находясь в пассажирском салоне.
Как отмечено в разделе 1.16.18 настоящего отчета, наиболее вероятно, огонь в пассажирский салон проник одновременно через несколько иллюминаторов по левому и правому бортам в районе шпангоутов 40-46. При этом, по информации разработчика иллюминаторов – компании Saint-Gobain Sully (Франция), техническими условиями и сертификационными требованиями на иллюминаторы205 не предусмотрен критерий выдерживать внешний пожар (горение самолетного топлива), тем более при работающих двигателях, создающих эффект «газовой горелки».
Таким образом, наиболее вероятно, значительное число погибших в задней части салона объясняется следующими факторами:
- невозможностью использовать задние выходы для эвакуации;
- образовавшейся в салоне толчеей (особенно в задней части), возникшей из-за
эффекта паники и попыток ряда пассажиров забрать свою ручную кладь;
- быстрым проникновением дыма и огня (через ряд иллюминаторов) в заднюю часть пассажирского салона с возможным проявлением эффекта «общей вспышки».
В целом комиссия делает вывод, что условия, при которых проходила аварийная
эвакуация, принципиально отличались от тех, при которых проходила демонстрация соответствия при сертификации типа, то есть выходили за пределы ожидаемых условий эксплуатации. При повторении обстоятельств рассматриваемого АП, критичных с точки зрения раннего проникновения огня в пассажирский салон, вероятность гибели пассажиров и членов кабинного экипажа велика."
