Расследование завершено Катастрофа самолета Boeing 737-500 VQ-BBN в Казани 17.11.2013 – обсуждение

Про с7 тренинг. Тут вполне может быть ситуация когда АУЦ предоставлял только тренажер, инструктор был свой (не из с7 тренинг)
 
su27, не надо "вполне", в отчёте всё есть:

Стр. 222 - 224:
В процессе переучивания КВС на Boeing 737 при проведении 5 сессий на процедурном тренажере (FTD) тренировку проводили 4 разных инструктора, а из 11 сессий на комплексном тренажере (FFS) тренировку проводили 9 разных инструкторов. Это объясняется тем, что штатных инструкторов АНОО «С7 Тренинг» было недостаточно для фактически выполняемого объема работ. Внештатные инструктора приглашались из авиакомпаний. Практически аналогичная ситуация с подготовкой второго пилота: 2 инструктора на FTD и 5 инструкторов на FFS.

Дальше тоже хорошо:
Таким образом, процесс переучивания представлял собой некий «черный ящик», в него авиакомпании помещали свои пожелания относительно выбранной программы переподготовки и оплату обучения, а через некоторое время получали пилота с Сертификатом об окончании переучивания.

И заключение:
На основании изложенного можно сделать вывод, что получение КВС свидетельства коммерческого пилота, его допуск к программе переподготовки на самолёт Boeing 737 и к вводу в строй в качестве КВС проводились с нарушением существующих требований. Уровень профессиональной подготовки КВС не соответствовал требованиям воздушного законодательства РФ и не позволял безопасно выполнять полеты на ВС Boeing 737. На день авиационного происшествия КВС не имел право выполнять полеты и не должен был включаться в задание на полет.
 
Ребята, мне это снится, или это лучший отчёт МАК ? Какое осиное гнездо во главе с Росавиацией разворошили...
В причинах подняты темы, на которые так часто пишет уважаемый denokan. Просто не верится, что такое может вылиться в официальный документ.
[HASHTAG]#автоудаление[/HASHTAG]
 
Ну отголоски этого все мы видели - когда shit hit the fan по поводу Boeing.
А уж анализ психосоматического состояния - это то, что я видел 1 или 2 раза в зарубежных-то отчетах за всю историю авиации, и которые готовили годами

Но выводы все равно слабоваты......большинство из них в стиле наказать и запретить. Лучше, чем обычно, но практических из них немного и сводятся опять к бумажной безопасности. И их первоначальное исполнение уже народ на себе почувствовал - см мое сообщение выше. Поскольку причина куда как глубже и уже просто запретительно-бумажными методами не чинится.

В данной ситуации продемонстрировано отсутствие basic pilot skills + как ни странно, проблемы с навигацией (комплексным СВЖ). Красивыми бумажками и сертификатом от Минобра (а эти-то куда?) для S7 training это ну никак не исправить. Все очень и очень печально.
 
Реакции: 2014
ИМХО, это можно трактовать не как переход на личности, а вполне объективную оценку действий специалиста, который сначала подписал протокол, а потом "вдруг" высказал особое мнение.
"Джентльмен хозяин своего слова: захотел - дал его, захотел - взял обратно" (с)
 
Вам что горячо или холодно стало от наличия особых мнений ?
Что так напрягаетесь то ?
Другая точка зрения всегда интересна и важна , тем более она породила ответы .
И если ответы америкосов дают реальную информацию для обсуждений , то ответ МАКа, какое то блеяние на тему "сам дурак".
Или вы верите что истина всегда излагается одним оппонентом? Так вот она всегда где то посередине между "грамотно аргументирующими" сторонами.
Мне например так и не понятна осталась история с голосовым рекордером раскрученным пополам неведомой силой и потом с жестко заблокированным его содержимым
Неприятно резануло глаз что все те вещи которые вначале отчета сопровождались словами: возможно , может быть , вероятно и т.д.
в выводах вдруг стали категоричными однозначными обвинительными заключениями.
 
Непринципиально в данном случае. Его не будет, если в него не вводить.
 
Ariec 71 сказал(а):
Его не будет, если в него не вводить.
Нажмите, чтобы раскрыть...
А как гарантировать не попадание в него? В ВУ перед самостоятельными зонами на пилотаж, давали шторки с обязательным выводом из сложного положения, не смотря на то, что минимум у курсантов млн на млн. И в гражданской жизни навыки пару раз пригодились, вбивали основательно.
#автоудаление
 
lopast56 сказал(а):
А как гарантировать не попадание в него?
Нажмите, чтобы раскрыть...
В данном случае наблюдалось целенаправленное (неосозное) введение самоля в сложное положение, (коим считается тангаж +-25 )и как бы тут объяснить простую мысль, экипаж (КВС) не ведал что творит, входя в него, чтобы речь вести о выводе из такового.
 
Ariec 71 сказал(а):
А в чом противоречия в моих словах
Нажмите, чтобы раскрыть...
вспомните в отчёте то место, где опрашивали пилотов о логике работы систем самолёта при уходе на второй круг с одним автопилотом и двумя работающими двигателями. По-моему, из шести пилотов (как там пишут "включая опытных пилотов-инструкторов") никто не смог правильно ответить. Ну и далее там же про тонкости перевода с английского руководства Боинга в части вывода из сложного пространственного положения. Тоже не все "опытные" ответили. Что кагбэ намекает нам на некий пробел в системе подготовки, что здесь много много раз обсуждалось. Системная проблема, об этом и отчёт.
 
Ну и что, не суть проблемы, так они присовокупили, для кучи.
white сказал(а):
в части вывода из сложного пространственного положения.
Нажмите, чтобы раскрыть...
Ну какое там сложное, в оконцовке он не выводил из него, он создавал его.
 
Согласен,очень сильный и правильный отчет. Все в точку и по делу. Удивляет одно,как КВС ,летавший ранее в качестве штурмана и прошедший все эти наши БСУ , НВУ и РСБН,на своем родном базовом аэродроме имея маяк VOR,смог так наплевательски отнестись к комплексной навигации и нарушить схему настолько,что дальнейший нормальный заход по ней был невозможен. Это уже не слабая подготовка ,а просто раздолбайство. А ведь с этого все и началось. Верно учат ,что правильный расчет на посадку зависит от грамотно выполненного третьего разворота. Позволю себе заметить,что ранее МАКом был издан не менее сильный отчет по катастрофе такого же Боинга в Перми В 2008 году.. http://mak-iac.org/rassledovaniya/14-sentyabrya-boing.. Там тоже не знание экипажем алгоритмов работы автопилота и автомата тяги,там та же ошибка выполнения схемы из за шифта ИНС . А так же, там точно такие же выводы и рекомендации,только может быть менее громкие, в которых указаны: - слабое знание материальной части, нарушения при подготовке экипажа,отсутствие комплексной навигации,плохое знание языка и т.д. Кроме этого там отмечено слабое знание матчасти ИТС,которые отключили по МЕЛу и открыли ДИР,на якобы не работающий автомат тяги,который абсолютно штатно отключался только потому ,что был огромный разнотяг работы двигателей. Получилось что вместо регулировки топливной аппаратуры двигателя ,техсостав отключил автомат тяги,который в общем то помогал экипажам летать с такой вилкой на РУД ,но иногда отключался. Почитайте этот отчет. Очень интересно. Жаль,что никто эти рекомендации не услышал,поэтому и получили еще одну трагедию. Могла бы быть и третья, 24 ноября 2006 года в Пулково,когда на борту такого же Боинга в качестве пассажира находилась сама глава МАК - Анодина, но тогда всем повезло,Бог смилостивился.http://russos.livejournal.com/319388.html Итого мы имеем Боинг-737-500 : Пулково- 2006,Пермь-2008,Казань-2013. Может быть хоть сейчас примут какие то меры? Теперь скандал с попыткой МАК остановки Боингов понятен. Раз Росавиация усомнилась в том ,что основная причина катастрофы это плохая подготовка экипажа(в этом Росавиация и виновата) и пытается теперь все свалить на управление рулем высоты(уход или заклинивание) ,значит надо остановить Боинги и разобраться в этом. Все правильно. Железная логика. Поражает реакция Росавиации,что подумают в США? Стыдно. Развалили свою авиационную школу,не смогли перенять зарубежную погрязнув во взятках и липовых документах,а пытаемся безосновательно все свалить на американскую матчасть которая тысячами самолетов летает по всему миру. Позор. Надо гнать этих ротозеев и дилетантов из авиации.
 
white сказал(а): ↑
вспомните в отчёте то место, где опрашивали пилотов о логике работы систем самолёта при уходе на второй круг с одним автопилотом и двумя работающими двигателями. По-моему, из шести пилотов (как там пишут "включая опытных пилотов-инструкторов") никто не смог правильно ответить.
Ariec 71 сказал(а):
Ну и что, не суть проблемы, так они присовокупили, для кучи.
Нажмите, чтобы раскрыть...

Да как это не суть проблемы? Это как раз самая суть проблемы! Никто не заставляет пилота знать как бегают электроны по проводам ,но знать алгоритмы работы системы автоматического управления самолетом он должен наизусть. Ночью разбуди...должен ответить,потому что это его жизнь. В отчете сказано,что при нажатии кнопки TOGA (уход) экипаж был уверен,что самолетом управляет автопилот ,хотя последний штатно отключился и самолет летел просто сам по себе. Грамотные пилоты не хуже инженера по авионике знают работу систем навигационного комплекса и их резервирование в случае отказов,а не грамотные просто заученно и бездумно тыкают кнопки. Таких надо отправлять на доучивание на Ан-2,жаль их мало летает по стране.
 
curious_plt сказал(а):
Выводы, Паша, всегда согласуются с возможностями. Пока не готовы.
Нажмите, чтобы раскрыть...

Виталий, а должны быть. Или обеспечивай....или не берись. А то получается и рыбку съесть....и с рыбалки трезвым
По факту, нет ни одного официально ответственного за БП в РФ органа.
И никто не имеет представление, как это изменить и что для этого сделать, кроме написания грозных бумаг
Зато щеки надувать все горазды.
Поаннулировали кучу пилотских, позакрывали ВСЕ АУЦы АОН кроме совсем единичных, докопались до бумаг 30ти летней давности, и типа проблема решена.
Да нихрена. Все строго до наоборот.

P.S. С днем рождения!
 
Реакции: 2014

....и пусть там тренируются в освоении логики работы автопилота и нажатии кнопки TO-GA.
Не смешно.

Немного длинно. Но постараюсь кратко суммировать то, что обсуждаем уже на всех уровнях более 10ти лет. И не только к России относится.

Проблема даже не в отсутствии первоначальной летной подготовки, которая, вполне возможно, была.
И не в отсутствии профильного образования - уже не в первый раз тут об этом - теория (кроме летной практики, конечно) у штурманов и у пилотов в профильных учебных заведений одна и та-же.
Также штурмана при переучивании эту самую летную подготовку проходили.
Ибо надо быть полным отморозком, чтобы не отлетать хоть как-то первоначалку и потом сразу на большой линейный, безотносительно того, что написано в бумагах.
Проблема в дико формальном подходе и нежелании и неумении выполнять свою работу на всех уровнях.
Что со стороны обучаемых, что со стороны инструкторов, что со стороны тех, кто вроде-бы должен все это организовать и проверять.
О чем тут говорить, если уж даже при переучивании простейшие вопросы по навигации на Boeing (а на них после весьма небольшой подготовки ответит школьник 4го класса) вызвали сложности (и это у штурмана!)
И обучаемых не отправили при этом на второй круг - учить теорию до полной ясности. Который дается для их же собственной пользы......
Допустив до тренировок на тренажере. А ведь тренажер не впрок пойдет, если не знаешь и не понимаешь, как это все должно работать.
Вот что страшно!

Что до не ответов на вопросы по логике работы AFIS - этой теме уже много много лет. Причина тому понятна:
Регулярные тренировки не всеобъемлющи.
Любой не используемый навык становится латентным после 4-6 месяцев, поэтому-то тренажерная подготовка так и планируется.
Чтобы покрыть те вещи, которые в рейсовых условиях не тренируются по тем или иным причинам.
Те, кто действительно делает свою работу, постоянно занимается самоподготовкой. Летают "на руках", где это возможно.
А не Gear UP, Autopilot ON (помните училищное - КУР 0, мозги на массу)

Те, кто нет довольствуются тем, что получают во время тех или иных занятий, будь то теория, будь то тренажерная подготовка. Этого КРИТИЧЕСКИ МАЛО.
Не делая чего-то более полугода, люди тупо забывают, что и как. А не знать и забыть - еще хуже.
Поэтому ICAO уже давно грызет тему Risk based trainingа. Проблема ведь отнюдь не made in Russia.
Цель - оптимально сформировать программу регулярной подготовки в соответствии с нуждами конкретных операторов, учитывая регион их полетов.

Что далеко ходить - по поводу того-же шифта, который был что в Казани, что в Перми. Учитывая то, что в Европе самолет в любом случае зацепится за маяки, ибо их плотность на порядок выше, чем в РФ ввиду совершенно объективных причин, эта ситуация настолько редка, что на этом внимание не акцентируют. Увод карты значительным не будет, сейчас VORов становится меньше, но и самолеты без GPS все реже и реже.....поскольку везде требования к навигационной точности все выше и выше и без GPS уже сложно достичь нужной точности. Вон, Венгрия вообще отменила воздушные трассы - теперь все полеты Direct To.
Но этому спецэффекту с уводом карты при подготовке вообще не уделяют внимания.
ПОТОМУ ЧТО ПРОГРАММА РАЗРАБОТАНА БЕЗ УЧЕТА РЕГИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ ДАННОГО ТИПА ВС. Ровно поэтому и пытаются разработать risk based...... Чтобы программа была заточена под нужды конкретных компаний и снижала вполне себе конкретные риски....
Более того, после ~2 часов полета при озвученном производителем максимально допустимом уходе даже при полностью правильном выполнении SOP (тогда все будет в порядке с первоначальным ее выставлением) и отсутствии update, самолет перестанет вписываться в пределы максимальной ширины трассы, определенной в РФ. Поэтому то и внесено ограничение в сертификат типа - только по трассам с радарным покрытием. И - почему-то - пилотам предоставляется замечательная возможность освоить сию премудрость в рейсовых условиях. Зачастую уже без помощи инструктора.
А так-же ложные update...etc
Пассивное ОВД.... не понимание (и нежелание понять ввиду формального подхода к выполнению обязанностей) большим количеством диспетчеров (к счастью, лет за 10 в этом плане ситуация сильно улучшилась, спасибо, коллеги!) деталей того, почему что и как в кабине происходит

А в этом замечательном отчете и его рекомендациях 90% отдано бумагам. Бумагам, Карл (!), Бумагам!
Что, следующий самолет въедет в планету более мягко, если все будет оформлено так, что комар носа не подточит?
 

Собственно, в этих двух предложениях и есть причина все происходящего.
 
Да лан вам.
Не зашел сходу и сразу капец что ли.
 
Вам необходимо войти или зарегистрироваться, чтобы здесь отвечать.
Меню
Вход
Регистрация